Кардиология - кейс 110 — задача № 110
Пациентка М.48 лет обратилась самостоятельно в приемное отделение больницы
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка М.48 лет обратилась самостоятельно в приемное отделение больницы
Жалобы
на
* лихорадку до 38°С-39°С с потрясающими ознобами,
* выраженную потливость в ночное время
* общую слабость, утомляемость, снижение аппетита
* боли в коленных и локтевых суставах
Анамнез заболевания
* 9 месяцев назад пациентке было успешно выполнено протезирование митрального клапана по поводу митрального стеноза ревматической этиологии.
* Послеоперационный период протекал гладко.
* Около 3 недель назад появились общая слабость, утомляемость, лихорадка, которая вначале носила субфебрильный характер в течение всего дня, а затем появились подъемы до фебрильных цифр по вечерам и в ночное время, сопровождающиеся потрясающими ознобами.
* Эпизоды повышения температуры в ночное время сопровождаются профузным потом, меняет по 2-3 ночные рубашки за ночь.
* Пробовала самостоятельно принимать ципрофлоксацин – без эффекта.
* За прошедший месяц потеряла в весе 3 кг.
Анамнез жизни
* матери пациентки 74 года, страдает гипертонической болезнью.
* отцу 75 лет, страдает гипертонической болезнью, нейросенсорной тугоухостью.
* менструации с 11 лет, регулярные, 1 беременность:1 роды (кесарево сечение в связи с митральным пороком).
* не курит, алкоголь не употребляет.
* аллергия на бета-лактамные антибиотики (кожный зуд, крапивница).
Объективный статус
При осмотре состояние средней степени тяжести. Кожные покровы цвета «кофе с молоком», повышенной влажности. Петехиальные геморрагии на переходной складке конъюнктивы нижнего века. Конституция астеническая, рост 171 см, вес 50 кг. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 25 в минуту. Перкуторно границы сердца расширены влево. Тоны сердца ясные, ритм правильный, мелодия протеза митрального клапана. АД 110/65 мм рт. ст. ЧСС - 100 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон.
Результаты инструментальных методов обследования
Трансторакальная эхокардиография
Аорта 2.7 см (N до 3,7 см) не расширена, не уплотнена. Левое предсердие: увеличено, 6.7 см (N до 4.0 см), объем 98 мл (N до 65 мл), Левый желудочек: не увеличен, КДР 4.5 см (N до 5,6 см); МЖП 1.1 см, ЗСЛЖ 1.0 см (N до 1,1 см). КДО 100 мл, КСО 45 мл, ФВ 51 %. Нарушение локальной сократимости: нет. Правый желудочек: 3.5 см, толщина стенки 0,6, увеличен. Правое предсердие: 85 мл.
Аортальный клапан: створки уплотнены, кальциноза нет. Амплитуда раскрытия не уменьшена. Аортальная регургитация - нет.
Митральный клапан: протез митрального клапана, регургитация 0-1, парапротезной регургитации нет. Образование у основания передней створки протеза до 3 мм в диаметре, смещающееся с током крови.
Трикуспидальный клапан: ТР I ст. ФК ТК – 3.45.
Легочный клапан: скорость кровотока 84.8 см/с, регургитация 0-I. Признаки легочной гипертензии: да. СДЛА 47 мм рт.ст. Нижняя полая вена не расширена, на вдохе спадается более 50%.
Сепарации листков перикарда нет.
*Заключение*: увеличение обоих предсердий. Глобальная сократимость ЛЖ умеренно снижена. Склеротические изменения АК, в т.ч. подклапанного аппарата, протез митрального клапана функционирует адекватно, признаков парапротезной регургитации не выявлено. Обращает на себя внимание образование у основания передней створки протеза до 3 мм в диаметре, смещающееся с током крови (вегетация?) Легочная гипертензия I ст.
Чреспищеводная эхокардиография
Подтверждено наличие вегетации на передней створке протеза митрального клапана размером 3х2 мм.
Электрокардиограмма в покое в 12 отведениях
Чреспищеводная ЭКГ
Регистрируется синусовый ритм с ЧСС 88 уд/мин.
Cцинтиграфия миокарда с нагрузкой
Данных за ишемию миокарда не получено, нарушения ритма не индуцированы
Результаты лабораторного метода обследования
Посев крови, выполненный трехкратно, образцы взяты с интервалом 30 минут
Рост Enterococcus faecalis во всех образцах, чувствительный к ампициллину, амоксициллину+клавуланату, гентамициниу, моксифлоксацину, ванкомицину, линезолиду
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Ранний протезный инфекционный эндокардит
ЭКГ
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: электрокардиограмму в покое в 12 отведениях; трансторакальную эхокардиографию; чреспищеводную эхокардиографию
- электрокардиограмму в покое в 12 отведениях
Всем пациентам с ИЭ рекомендовано выполнять ЭКГ в 12 отведениях для мониторинга нарушений ритма и проводимости
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. 2021 г.
(1) - трансторакальную эхокардиографию
Для оценки состояние протеза, наличия вегетаций
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. 2021 г.
(1) - чреспищеводную эхокардиографию
Трансторакальная эхокардиография не всегда обладает достаточной разрешающей способностью для обнаружения вегетаций (при помощи трансторакальной ЭхоКГ можно увидеть вегетации от 2-4 мм в диаметре, в то время как при чреспищеводной ЭхоКГ вегетации 1-1,5 мм в диаметре доступны визуализации)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трехкратно, образцы взяты с интервалом 30 минут
- трехкратно, образцы взяты с интервалом 30 минут
Для верификации диагноза в соответствии с критериями Duke всем пациентам с подозрением на ИЭ рекомендовано выполнять трехкратное микробиологическое (культуральное) исследование венозной крови на стерильность для идентификации возбудителя и определения чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Ранний протезный
- Ранний протезный
Для постановки диагноза инфекционного эндокардита используются модифицированные критерии Duke.Наличие положительной гемокультуры в 2 образцах, взятых с интервалом не менее 12 часов и визуализация вегетаций на клапанах или протезах, являются большими критериями. 2 больших критерия уже позволяют говорить о достоверном диагнозе, кроме того, у данной пациентки имеются следующие малые критерии: наличие протеза, лихорадка ≥38°С, проявления васкулита (петехиальные геморрагии на переходной складке конъюнктивы нижнего века)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. 2021 г.
(1)
Ранний протезный эндокардит – эндокардит, возникший в течение 12 месяцев после операции
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гломерулонефритом
- гломерулонефритом
В связи с высокой концентрацией циркулирующих иммунных комплексов в крови у пациентов с инфекционным эндокардитом нередко развивается гломерулонефрит.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пятна Лукина
- пятна Лукина
Петехиальные геморрагии на переходной складке конъюнктивы нижнего века у пациентов — пятна Лукина.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гипертрофия левого предсердия
- гипертрофия левого предсердия
Регистрируется увеличение общей длительности зубца Р более 0,10 сек., увеличение амплитуды и продолжительности левопредсердной (отрицательной) фазы зубца Р в V1.
Ярцев, С. С. Большой атлас ЭКГ. Профессиональная фразеология и стилистика ЭКГ-заключений / С. С. Ярцев - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 664 с
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гипертрофия правого желудочка
- гипертрофия правого желудочка
Гипертрофия миокарда ПЖ, т.к. RV1 превышает 7 мм
Руководство по электрокардиографии / В.Н. Орлов. — 9-е изд., испр. — Москва : ООО «Медицинское информационное агентство», 2017. — 560 с. : ил. ISBN 978-5-8948-1983-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ванкомицина с гентамицином
- ванкомицина с гентамицином
Препаратом выбора для лечения энтерококкового инфекционного эндокардита протезированных клапанов является ампициллин, к которому чувствителен выделенный возбудитель, однако у пациентки непереносимость бета-лактамных антибиотиков, в связи с чем избран альтернативный путь лечения: ванкомицин + гентамицин.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: внутривенный
- внутривенный
Предпочтительно внутривенное введение препаратов для получения более высоких и предсказуемых сывороточных концентраций.
Лишь на амбулаторном этапе возможно рассмотреть переход на пероральный прием антибактериальных препаратов в условиях невозможности парентерального введения.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: шесть
- шесть
У пациентов с непереносимостью к бензилпенициллину или ампициллину 6-недельная терапия ванкомицином в сочетании с гентамицином рекомендована из-за снижения эффективности противоэнтерококковых мер.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: развития умеренной недостаточности пораженного клапана без существенных симптомов сердечной недостаточности
- развития умеренной недостаточности пораженного клапана без существенных симптомов сердечной недостаточности
Оперативное вмешательство рекомендуется пациентам с инфекционным эндокардитом, у которых присутствуют симптомы, характерные для сердечной недостаточности, вследствие дисфункции клапана
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. 2021 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IIIа
- IIIа
IIIа группа состояния здоровья - граждане, имеющие хронические неинфекционные заболевания (болезни системы кровообращения, новообразования, сахарный диабет 2-го типа, хронические болезни органов дыхания), требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании.
Общая врачебная практика. Т. 1: национальное руководство под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд., перераб. и доп. 2020.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)