Гастроэнтерология - кейс 106 — задача № 106
Пациентка С. 32 лет госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка С. 32 лет госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение
Жалобы
- полуоформленный стул 2-3 раза в день
- иногда с примесь крови и слизи в кале
- боль в левых отделах живота
- вздутие живота, усиливающееся после еды
Анамнез заболевания
Считает себя больной на протяжении года, когда появилось учащение стула до 2-3 раз в сутки, в том числе и ночью, примесь слизи и крови в стуле, вздутие живота, боль в животе без четкой локализации. Были исключены гельминтозы и кишечные инфекции. При обследовании в анализах крови отмечалось повышение уровня СРБ до 3 норм, анализ кала на токсины А и В C.difficile отрицательный. При колоноскопии выявлены язвенные дефекты слизистой оболочки толстой кишки, контактная кровоточивость; взяты биопсии из подвздошной кишки и всех отделов толстой кишки. При гистологическом исследовании биоптатов подвздошной кишки существенных изменений не обнаружено, в биоптатах толстой кишки - хронический активный колит, криптит, наличие крипт-абсцессов и лимфоидные скопления. Получала месалазин с хорошим эффектом. Ухудшение самочувствия – около месяца, когда постепенно участился стул, стали возникать эпизоды гематохезии, связывает с самостоятельной отменой месалазина.
Анамнез жизни
- Росла и развивалась нормально
- Работает инженером
- Семейное положение: замужем, есть дочь.
- Наследственность: отец, 59 лет - страдает болезнью Крона; Мать, 57 лет – здорова, дочь, 10 лет - здорова
- Не курит, употребление алкоголя и психоактивных веществ отрицает
- Лекарственные средства с настоящий момент не принимает
- Гинекологический анамнез: менструации с 11 лет регулярные, не обильные по 5 дней, 1 беременность, 1 естественные роды. Наличие гинекологических заболеваний отрицает.
- Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,6°С. Рост 170 см, вес 52 кг. ИМТ 17,9 кг/м2. Отеков нет. Кожные покровы обычной окраски и влажности, чистые. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ритмичные. PS = ЧСС = 70 ударов в минуту. АД 110 и 70 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации болезненный по ходу толстой кишки. Печень, селезенка не увеличены. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Норма* |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | *4,1* | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | *138* | м. 130-160 |
| MCH (пг) | *33,4* | 27 - 38 |
| MCHC (г/л) | *332* | 300 - 380 |
| MCV (фл) | *100,4* | 80 - 99 |
| Цветовой показатель | *1* | 0,8-1,05 |
| Гематокрит (HCT),% | *41**,**4* | м. 39-49 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | *240* | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | *3,7* | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы % | *48,8* |
| 45 - 72 | Базофилы % | *0,9* |
| 0 - 2 | Лимфоциты % | *38,2* |
| 18 - 44 | Моноциты % | *4,7* |
| 2 - 12 | Нейтрофилы 10*9/л | *1,8* |
| 1,5-7 | Базофилы, 10*9/л | *0* |
| 0 – 0,1 | Лимфоциты, 10*9/л | *1,4* |
| 1,0-3,7 | Моноциты, 10*9/л | *0,2* |
| 0-0,7 | СОЭ, мм/ч | *24* |
| м. 2-10 |
Биохимический анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Нормы* |
| АЛТ, ед./л | *12* | 10-40 |
| АСТ, ед./л | *14* | 10-40 |
| ГГТ, ед./л | *4* | 10-61 |
| ЩФ, ед./л | *72* | 72-214 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | *7,9* | 3,0-21,0 |
| Прямой билирубин, мкмоль/л | *2,7* | 0-5 |
| Железо мкмоль/л | *9* | 9-30,4 |
| Трансферрин | *1,65* | 2,0-3,6 |
| %насыщения железом | *23,98* | 20-55 |
| Калий, ммоль/л | *4,8* | 3,5-5,5 |
| Натрий, ммоль/л | *142* | 132-150 |
| Креатинин, мг/дл | *1,0* | 0,5-1,2 |
| Азот мочевины ммоль/л | *7,1* | 3,2-8,2 |
Анализ кала на кальпротектин
Фекальный кальпротектин – 125 мкг/г (норма до 50 мкг/г)
Биохимический анализ мочи для определения амилазы
Амилаза (в разовой порции мочи): 411.6 ед/л. (норма до 321 ед/л)
Результаты инструментальных методов исследования
УЗИ органов брюшной полости
Свободной жидкости в брюшной полости не определяется.
Нижний край печени по среднеключичной линии справа расположен на 2 см ниже края реберной дуги. Размеры печени по среднеключичной линии справа 133 x 101 мм (правая доля); по срединной линии 105 x 74 мм (левая доля). Контуры ровные. Эхогенность умеренно повышена по ходу сосудов. Структура неоднородная. Сосудистый рисунок не изменен.
Воротная вена 10.9 мм . Печеночные вены 6 мм . Нижняя полая вена 16 мм . Аорта 15 мм.
Желчный пузырь 70 x 29 мм, имеет стойкий перегиб в шейке. Стенки умеренно эхогенные, толщиной до 1.9 мм . Полость гомогенная.
Поджелудочная железа: 18 - 10 - 15 мм, контуры ровные, эхогенность средней интенсивности. Структура однородная. Панкреатический проток не расширен.
Селезенка 84 x 28 мм, с ровными контурами, эхогенность средней интенсивности, структура однородная. Селезеночная вена в воротах селезенки до 4 мм. В области восходящей, нисходящей и сигмовидной кишок - отмечается избыточная выраженность подслизистого слоя стенок.
Ректосигмоколоноскопия
Осмотр в белом свете и в режиме узкого спектра. Видеоколоноскоп проведен в купол слепой кишки. Баугиниева заслонка губовидной формы, обращена в слепую кишку. Осмотрено 20 см тонкой - подвздошной кишки - слизистая оболочка бархатистая, с очагами гиперплазии лимфоидных фолликулов. Устье червеобразного отростка без отделяемого, без признаков воспаления.
Тонус толстой кишки сохранен, нормальный. Перистальтика прослеживается в полном объеме. Просвет кишки на всем протяжении широкий, слизистая оболочка бледно-розовая, тусклая, складки и гаустры умеренно сглажены. Сосудистый рисунок смазан во всех отделах. При инверсионном осмотре из прямой кишки зоны зубчатой линии и нижнеампулярного отдела - не увеличенные геморроидальные вены, слизистая оболочка визуально не изменена.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Язвенный колит, тотальная форма
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; анализ кала на кальпротектин; общий анализ крови
- биохимический анализ крови
Однозначных диагностических критериев ЯК не существует. Диагноз ставится на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений. Для этого врачу необходимо провести: — биохимический анализ крови (обязательно: печеночные ферменты, креатинин, мочевина, электролиты)
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, 2015 г., раздел 3.2 «Установление диагноза».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, 2015
(1) - анализ кала на кальпротектин
Однозначных диагностических критериев ЯК не существует. Диагноз ставится на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений. Для этого врачу необходимо провести: — исследование уровня фекального кальпротектина и др.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, 2015 г., раздел 3.2 «Установление диагноза».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, 2015
(1) - общий анализ крови
Однозначных диагностических критериев ЯК не существует. Диагноз ставится на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений. Для этого врачу необходимо провести: общий анализ крови и др.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, 2015 г., раздел 3.2 «Установление диагноза».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: УЗИ органов брюшной полости; ректосигмоколоноскопия
- УЗИ органов брюшной полости
Однозначных диагностических критериев ЯК не существует. Диагноз ставится на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений. Для этого врачу необходимо провести: — Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и др.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, 2015 г., раздел 3.2 «Установление диагноза».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, 2015
(1) - ректосигмоколоноскопия
Однозначных диагностических критериев ЯК не существует. Диагноз ставится на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений. Для этого врачу необходимо провести: тотальную колоноскопию с илеоскопией и др.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, 2015 г., раздел 3.2 «Установление диагноза».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Язвенный колит, тотальная форма
- Язвенный колит, тотальная форма
Язвенный колит — хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся иммунным воспалением ее слизистой оболочки.
При ЯК поражается только толстая кишка (за исключением ретроградного илеита), в про- цесс обязательно вовлекается прямая кишка, воспаление чаще всего ограничивается слизи- стой оболочкой (за исключением фульминантного колита) и носит диффузный характер.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, 2015 г., раздел 2.1 «Определения».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, 2015
(1)
Для описания протяженности поражения применяется Монреальская классификация, оценивающая область макроскопических изменений при эндоскопическом исследовании толстой кишки.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, 2015 г., раздел 2.2 «Классификация».
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: частота дефекаций с кровью
- частота дефекаций с кровью
Тяжесть атаки ЯК согласно критериям Truelove–Witts
a| Показатель 3+^a| Степень тяжести атаки
a|
a| легкая a| среднетяжелая a| тяжелая
a| Частота дефекаций с кровью a| <4 a| ≥4, если: a| ≥6, если:
a| Пульс a|
a| ≤90 уд./мин a| >90 уд./мин или
a| Температура
Гемоглобин a| Нормальные значения a| ≤37,5 °C
≥105 г/л a| >37,5 °C или
<105 г/л или
a| СОЭ a|
a| ≤30 мм/ч a| >30 мм/ч
a| Контактная ранимость слизистой оболочки толстой кишки a| Нет a| Есть a| Есть
{nbsp}
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, 2015 г., раздел 2.2 «Классификация», таблица 3.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: легкую
- легкую
Для формулирования диагноза и определения тактики лечения следует установить тяжесть текущего обострения (атаки), для чего используются простые критерии Truelove–Witts, обычно применяемые в повседневной клинической практике. Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую атаки ЯК.
Тяжесть атаки ЯК согласно критериям Truelove–Witts
a| Показатель 3+^a| Степень тяжести атаки
a|
a| легкая a| среднетяжелая a| тяжелая
a| Частота дефекаций с кровью a| <4 a| ≥4, если: a| ≥6, если:
a| Пульс a|
a| ≤90 уд./мин a| >90 уд./мин или
a| Температура
Гемоглобин a| Нормальные значения a| ≤37,5 °C
≥105 г/л a| >37,5 °C или
<105 г/л или
a| СОЭ a|
a| ≤30 мм/ч a| >30 мм/ч
a| Контактная ранимость слизистой оболочки толстой кишки a| Нет a| Есть a| Есть
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, 2015 г., раздел 2.2 «Классификация», таблица 3.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: минимальной активности заболевания
- минимальной активности заболевания
Используемая в индексе Мейо шкала оценки состояния слизистой оболочки по Schroeder применяется для определения эндоскопической активности ЯК: 0 — норма или неактивное заболевание; 1 (минимальная активность) — гиперемия, смазанный сосудистый рисунок, контактная ранимость отсутствует; 2 (умеренная активность) — выраженная гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка, наличие контактной ранимости, эрозий; 3 (выраженная активность) — спонтанная ранимость, изъязвления.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, 2015 г., раздел 2.2 «Классификация».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: препараты 5-аминосалициловой кислоты
- препараты 5-аминосалициловой кислоты
При легкой форме левостороннего или тотального колита первая атака или рецидив требуют назначения месалазина.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, 2015 г., раздел 4.3.1 «Легкая атака».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Терапевтический ответ оценивается в течение 2 недель
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, 2015 г., раздел 4.3.1 «Легкая атака».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжить терапию до 6-8 недель
- продолжить терапию до 6-8 недель
В случае ответа терапия продолжается до 6-8 недель
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, 2015 г., раздел 4.3.1 «Легкая атака».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уменьшить дозу перорального месалазина в 2 раза
- уменьшить дозу перорального месалазина в 2 раза
При достижении ремиссии поддерживающая терапия проводится при помощи перорального месалазина 1,5 г/сут.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, 2015 г., раздел 4.3.1 «Легкая атака».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: введение месалазина в клизмах 2 раза в неделю
- введение месалазина в клизмах 2 раза в неделю
Дополнительное введение месалазина в клизмах по 2 г 2 раза в неделю (так называемая «терапия выходного дня») увеличивает вероятность долгосрочной ремиссии.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, 2015 г., раздел 4.3.1 «Легкая атака».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: узловатую эритему
- узловатую эритему
К внекишечным проявлениям ЯК относят:
* аутоиммунные, связанные с активностью заболевания:
* артропатии (артралгии, артриты);
* поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия);
* поражение слизистых (афтозный стоматит);
* поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит);
* аутоиммунные, не связанные с активностью заболевания:
* первичныйсклерозирующийхолангит, перихолангит;
* анкилозирующий спондилоартрит, сакроилеит (редко);
* серонегативныйревматоидныйартрит (редко);
* псориаз;
* обусловленныедлительнымвоспалением и метаболическими нарушениями:
* холелитиаз;
* стеатоз печени, стеатогепатит;
* тромбоз периферических вен, тромбоэмбо- лия легочной артерии;
* амилоидоз.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, 2015 г., раздел 3.1 «Клинические диагностические критерии».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, 2015
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)