Лечебное дело (ПП) - кейс 192 — задача № 192

Правильные ответы: рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях; общего анализа крови

• рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях

  Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется обзорная рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции) с целью верификации диагноза, определения тяжести ВП и прогноза, выявления осложнений [1, 59, 263]. +
  Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 1)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)

• общего анализа крови

  Всем пациентам с ВП рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза [1]. +
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)

Правильные ответы: иммуноферментного анализа для определения токсина В Clostridium difficile в кале; теста амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР) для токсигенного штамма Clostridium difficile; иммуноферментного анализа для определения токсина А Clostridium difficile в кале

• иммуноферментного анализа для определения токсина В Clostridium difficile в кале

  Иммуноферментный анализ для определения токсинов А/В Clostridium difficile в кале – наиболее широко распространённый диагностический тест, чувствительность которого составляет 75-95%, специфичность 83-98%.
  
  Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Клинические рекомендации. «Лечение Clostridium difficile-ассоциированной болезни» Раздел «Диагностика».
  
  РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ
  
  (1)

• теста амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР) для токсигенного штамма Clostridium difficile

  Тест амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР) для токсигенного штамма Clostridium difficile обладает высокой чувствительностью и специфичностью.
  
  Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Клинические рекомендации. «Лечение Clostridium difficile-ассоциированной болезни» Раздел «Диагностика».
  
  РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ
  
  (1)

• иммуноферментного анализа для определения токсина А Clostridium difficile в кале

  Иммуноферментный анализ для определения токсинов А/В Clostridium difficile в кале – наиболее широко распространённый диагностический тест, чувствительность которого составляет 75-95%, специфичность 83-98%.
  
  Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Клинические рекомендации. «Лечение Clostridium difficile-ассоциированной болезни» Раздел «Диагностика».
  
  РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ
  
  (1)

Правильный ответ: внебольничная пневмония

• внебольничная пневмония

  Критерии установления диагноза/состояния:
  
  * Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических симптомов и признаков из числа следующих [1, 2]:
  a. остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t° > 38,0°С);
  b. кашель с мокротой;
  c. физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
  d. лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Clostridium difficile-ассоциированная болезнь лёгкого течения

• Clostridium difficile-ассоциированная болезнь лёгкого течения

  Диагностика C. difficile-ассоциированной болезни основана на анализе характерных симптомов и выявлении токсинов C. difficile или токсигенных штаммов бактерии в испражнениях больных. Обнаружение токсинов C. difficile проводят в фекалиях пациентов с диареей (сила рекомендаций А) [15, 23].
  
  РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ
  
  (1)
  
  Таблица 3. Проявления C. difficile-ассоциированной болезни в зависимости от тяжести ее течения
  
  (2)

Правильный ответ: пульсоксиметрии

• пульсоксиметрии

  Всем пациентам с ВП рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии [2, 93].
  
  *Уровень убедительности рекомендаций С* (Уровень достоверности доказательств 5)
  
  *_Комментарии:_*
  
  Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность [2, 79, 93].
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 48-72

• 48-72

  Всем пациентам с ВП через 48-72 ч после начала лечения рекомендуется оценка эффективности и безопасности стартового режима АБТ для своевременного пересмотра тактики лечения и оценки целесообразности госпитализации [1, 59].
  
  *Уровень убедительности рекомендаций С* (Уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: неэффективна

• неэффективна

  *Комментарии:* Основными критериями эффективности АБТ в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов и признаков ВП [1, 2, 93, 193].
  
  Если у пациента сохраняется лихорадка и интоксикационный синдром, либо прогрессируют симптомы и признаки ВП или развиваются осложнения, АБТ следует расценивать как неэффективную. В этом случае, а также появлении НЛР, требующих отмены АБП системного действия, необходимо пересмотреть тактику лечения и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: левофлоксацин

• левофлоксацин

  Таблица 6. Антибактериальная терапия ВП у амбулаторных пациентов
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: метронидазола

• метронидазола

  Для лечения C. difficile-ассоциированной болезни применяют метронидазол и ванкомицин [1, 5, 15, 23, 42, 55]. Фидаксомицин не зарегистрирован в Российской Федерации. Обсуждается значение сорбентов и пробиотиков в ведении таких пациентов [5, 56–58].
  
  Трансплантация фекальной микробиоты позиционируется в качестве метода лечения рецидивирующей или рефрактерной к антибактериальным препаратам C. difficile-ассоциированной болезни [55, 59, 60]. В России документы регламентирующие проведение такого лечения, не разработаны.
  
  *Легкое/средней тяжести течение заболевания*
  
  Назначают метронидазол 500 мг 3 раза в сутки на протяжении 10 дней; в том случае если к 5–7-му дню терапии не удается добиться улучшения в самочувствии пациента, показана смена антибиотика на ванкомицин в дозе 125 мг 4 раза в сутки на 10 дней
  
  Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Клинические рекомендации. «Лечение Clostridium difficile-ассоциированной болезни» Раздел «Лечение».
  
  РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ
  
  (1)

Правильный ответ: ванкомицин

• ванкомицин

  Для лечения C. difficile-ассоциированной болезни применяют метронидазол и ванкомицин [1, 5, 15, 23, 42, 55]. Фидаксомицин не зарегистрирован в Российской Федерации. Обсуждается значение сорбентов и пробиотиков в ведении таких пациентов [5, 56–58].
  
  Трансплантация фекальной микробиоты позиционируется в качестве метода лечения рецидивирующей или рефрактерной к антибактериальным препаратам C. difficile-ассоциированной болезни [55, 59, 60]. В России документы регламентирующие проведение такого лечения, не разработаны.
  
  *Легкое/средней тяжести течение заболевания*
  
  Назначают метронидазол 500 мг 3 раза в сутки на протяжении 10 дней; в том случае если к 5–7-му дню терапии не удается добиться улучшения в самочувствии пациента, показана смена антибиотика на ванкомицин в дозе 125 мг 4 раза в сутки на 10 дней
  
  Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Клинические рекомендации. «Лечение Clostridium difficile-ассоциированной болезни» Раздел «Лечение».
  
  РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ
  
  (1)

Правильный ответ: кормящих женщин

• кормящих женщин

  При непереносимости метронидазола лечение следует начинать с ванкомицина в вышеуказанной дозе. Беременным и кормящим женщинам при наличии явной клиники клостридиальной инфекции также назначают ванкомицин в дозе 125 мг 4 раза в сутки.
  
  Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Клинические рекомендации. «Лечение Clostridium difficile-ассоциированной болезни» Раздел «Лечение».
  
  РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ
  
  (1)

Правильный ответ: прекращение лечения антибактериальными препаратами

• прекращение лечения антибактериальными препаратами

  Продолжительность АБТ ВП определяется индивидуально - при решении вопроса об отмене АБП системного действия при ВП рекомендуется руководствоваться критериями достаточности АБТ (должны присутствовать все нижеперечисленные) [1, 11, 12, 59, 113]:
  
  * стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч; отсутствие интоксикационного синдрома;
  * частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН);
  * отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией);
  * количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%.
  
  *Уровень убедительности рекомендаций B* (Уровень достоверности доказательств – 1)
  
  *_Комментарии:_* Оптимальная продолжительность применения АБП системного действия при ВП до настоящего времени не определена и зависит от различных факторов – возраста, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений, скорости “ответа” на стартовую АБТ и др.
  
  Метаанализ РКИ, оценивавший исходы лечения у пациентов с нетяжелой ВП относительно коротким (<7 дней) и более длительным (>7 дней) курсом АБТ не выявили существенных различий между группами [113]. В отдельных исследованиях при неосложненной ВП была продемонстрирована эффективность и более коротких курсов АБТ [114, 115].
  
  При следовании критериям “достаточности” АБТ длительность ее применения в большинстве случаев не превышает 5-7 дней.
  
  Продолжение или модификация АБТ при ВП не рекомендуется в случае соблюдения критериев “достаточности” несмотря на сохранение отдельных клинических симптомов, признаков ВП и лабораторных изменений (табл. 7) [1].
  
  *Уровень убедительности рекомендаций С* (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  *_Комментарии:_* В подавляющем большинстве случаев разрешение остаточных клинических симптомов и признаков ВП, лабораторных изменений происходит самостоятельно или на фоне симптоматической терапии. Рентгенологические признаки ВП разрешаются медленнее клинических симптомов и лабораторных изменений, поэтому контрольная рентгенография ОГК не используется для оценки достаточности АБТ [1, 2, 93].
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)