Терапия - кейс 359 — задача № 359
Больная 25 лет обратилась в поликлинику к терапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная 25 лет обратилась в поликлинику к терапевту.
Жалобы
на
* постоянное сердцебиение, не связанное с физической нагрузкой и эмоциональным напряжением,
* похудание,
* одышку при умеренной физической нагрузке,
* неустойчивый стул,
* усиленное выпадение волос,
* нарушение сна.
Анамнез заболевания
Больной себя считает в течение 2 месяцев, когда стала отмечать сердцебиение, одышку при физической нагрузке. Также пациентка обеспокоена усиленным выпадением волос, беспричинной диареей, похуданием (за последний месяц потеряла 8 кг). Обратилась к терапевту в поликлинику, были назначены дополнительные лабораторные и инструментальные обследования, консультация кардиолога, эндокринолога.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания отрицает.
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Профессиональных вредностей не имела.
* Аллергических реакций не было.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Эмоционально стабильна, плаксива. Кожные покровы горячие, влажные. Температура тела - 37,2 ̊ С. Индекс массы тела 20 кг/м2. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа при пальпации увеличена в размерах, видна при осмотре (зоб II степени по ВОЗ), однородная, умеренной плотности, безболезненная, подвижная. Отмечается тремор пальцев рук. При сравнительной перкуссии легких звук ясный, лёгочный. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений – 18 в минуту. При осмотре прекардиальной области патологических деформаций не выявлено. При пальпации верхушечный толчок усилен, локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. При аускультации сердца: тоны сердца ритмичные, ясные, Частота сердечных сокращений — 108 ударов в минуту, пульс ритмичный, симметричный на обеих руках, слабого наполнения и напряжения. АД 110/70 мм рт. ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Печень увеличена, на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги. Периферических отёков нет. Стул неустойчивый.
Результаты обследования
Определение Т3 свободного и Т4 свободного
свТ4 - 38 пмоль/л (10,0 – 20,0 пмоль/л)
свТ3 - 11 пмоль/л (2,6 – 5,7 пмоль/л)
Определение ТТГ
ТТГ- 0,02 мЕд/л (0,25 – 3,5 мЕд/л)
Определение антител к рецептору ТТГ
Анти – р ТТГ 35 МЕ/л (˂1,75 МЕ/л)
Исследование общего анализа крови
Уровень гемоглобина 105 г/л
Исследование кортизола в сыворотке крови
Уровень кортизола в сыворотке крови:
Утром – 386 нмоль/л (171-536 нмоль/л)
Вечером – 270 нмоль/л (64-327 нмоль/л)
Результаты инструментального исследования
Ультразвуковое исследование щитовидной железы
Объем щитовидной железы – 32 см3. Определяется диффузное снижение эхогенности ткани, неоднородность структуры, усиление васкуляризации.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Диффузный токсический зоб 2 ст. (ВОЗ). Манифестный неосложненный тиеротоксикоз
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение ТТГ; определение Т3 свободного и Т4 свободного; определение антител к рецептору ТТГ
- определение ТТГ
Диагноз тиреотоксикоза основывается на характерной клинической картине, лабораторных показателях (высокий уровень свТ4 и свТ3 и низкое содержание ТТГ в крови).
Клинические рекомендации Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов». Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2021 г
(1) - определение Т3 свободного и Т4 свободного
Диагноз тиреотоксикоза основывается на характерной клинической картине, лабораторных показателях (высокий уровень свТ4 и свТ3 и низкое содержание ТТГ в крови).
Клинические рекомендации Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов». Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2021 г
(1) - определение антител к рецептору ТТГ
Cпецифическим маркером ДТЗ являются антитела к рТТГ. Антитела к рТТГ выявляются у 99-100% больных аутоиммунным тиреотоксикозом.
Клинические рекомендации Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов». Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование щитовидной железы
- ультразвуковое исследование щитовидной железы
С помощью УЗИ определяется объем и эхоструктура ЩЖ. В норме объем ЩЖ у женщин не должен превышать 18 мл, у мужчин 25 мл. Эхогенность железы средняя, структура равномерная. Эхогенность железы при аутоиммунном тиреотоксикозе равномерно снижена, эхоструктура обычно однородная, определяется значительное усиление кровотока в ткани щитовидной железы.
Клинические рекомендации Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов». Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Диффузный токсический зоб 2 ст. (ВОЗ). Манифестный неосложненный тиеротоксикоз
- Диффузный токсический зоб 2 ст. (ВОЗ). Манифестный неосложненный тиеротоксикоз
Диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза, лабораторных данных (снижение ТТГ, повышение св. Т4 и св. Т3 свидетельствуют о манифестном тиреотоксикозе), данных пальпации щитовидной железы (2 степень – зоб виден при нормальном положении шеи), отсутствие осложнений.
Клинические рекомендации Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов». Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2021 г
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диагностики различных форм токсического зоба
- диагностики различных форм токсического зоба
Сцинтиграфия ЩЖ показана при узловом/многоузловом зобе, если уровень ТТГ ниже нормы или с целью топической диагностики эктопированной ткани ЩЖ или загрудинного зоба.
Клинические рекомендации Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов». Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: устранение клинических симптомов тиреотоксикоза, стойкая нормализация тиреоидных гормонов и ТТГ, иммунологическая ремиссия заболевания
- устранение клинических симптомов тиреотоксикоза, стойкая нормализация тиреоидных гормонов и ТТГ, иммунологическая ремиссия заболевания
Цель лечения: устранение клинических симптомов тиреотоксикоза, стойкая нормализация уровня тиреоидных гормонов и ТТГ. Лечение тиреотоксикоза, обусловленного гиперпродукцией тиреоидных гормонов, начинается с приема тиреостатиков.
Клинические рекомендации Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов». Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тиреостатических препаратов
- тиреостатических препаратов
При впервые выявленной манифестной БГ начинать лечение тиреотоксикоза с назначения тиреостатиков.
Клинические рекомендации Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов». Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: агранулоцитоз
- агранулоцитоз
Агранулоцитоз является редким (0,06%), но грозным осложнением приема тиреостатиков.
Клинические рекомендации Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов». Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12-18 месяцев
- 12-18 месяцев
Если тиамазол выбран в качестве начальной терапии ДТЗ, то лекарственная терапия должна продолжаться около 12-18 месяцев, после чего она постепенно отменяется, если у пациента нормальный уровень ТТГ.
Клинические рекомендации Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов». Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: невозможности проведения консервативной и радиойодтерапии
- невозможности проведения консервативной и радиойодтерапии
Оперативное лечение является радикальным методом лечения и показано при нецелесообразности консервативной терапии, при рецидиве тиреотоксикоза после курса тиреостатической терапии, предпочтении пациента, большом объеме щитовидной железы.
Клинические рекомендации Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов». Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рецидив тиреотоксикоза, невозможность приема тиреостатических препаратов
- рецидив тиреотоксикоза, невозможность приема тиреостатических препаратов
Радиойодтерапия (РЙТ) при ДТЗ проводится в случае рецидива тиреотоксикоза после правильно проведенного консервативного лечения (непрерывная терапия тиреостатическими препаратами с подтвержденным эутиреозом в течение 12-18 месяцев), невозможности приема тиреостатических препаратов (лейкопения, аллергические реакции), отсутствия условий для консервативного лечения и наблюдения за больным.
Клинические рекомендации Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов». Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: беременность
- беременность
Единственными противопоказаниями к лечению 131I являются беременность и грудное вскармливание.
Клинические рекомендации Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов». Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тиреотропного гормона
- тиреотропного гормона
Препараты левотироксина натрия** назначаются сразу в полной заместительной дозе из расчета, ориентировочно, 1.7 мкг/кг веса пациента. Определить уровень ТТГ следует через 6-8 недель после операции.
Клинические рекомендации Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов». Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2021 г
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)