Психиатрия - кейс 75 — задача № 75

Пациент 30 лет обратился к участковому психиатру.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент 30 лет обратился к участковому психиатру.

Жалобы

На сниженное настроение, тревогу, «голоса».

Анамнез заболевания

В школьные годы отмечал по 2-4 генерализованных или бессудорожных приступа в год. Во время приступа замирает, хлопает себя по карманам, поправляет одежду, меняется в лице, строит гримасы. Приходит в себя спустя 1-2 минуты, приступа не помнит, узнал о приступах от друзей. С возрастом частота приступов растет, в данный момент составляет 2-3 приступа в неделю. Противопароксизмальную терапию принимает нерегулярно. Часто менял место работы, так как во время приступа «пугал коллег и клиентов». Текущее ухудшение состояния в течение двух недель, когда после трех приступов за сутки стал слышать «голоса», зовущие по имени. В начале испытал «жуткий страх», ходил по комнатам, искал источник звука, потом понял, что «едет крыша». Самостоятельно обратился к психиатру.

Анамнез жизни

Наследственность психопатологически не отягощена. Родители здоровы.

Родился в срок, роды без осложнений. Окончил 9 классов, техникум по специальности бухгалтер. В данный момент работает по специальности на предприятии.

Прочие хронические заболевания отрицает, оперативных вмешательств не переносил.

ЧМТ, другие заболевания головного мозга отрицает.

Аллергий не отмечает.

Не курит. Употребление наркотиков, алкоголя отрицает.

Объективный статус

Сознание ясное. Во времени, месте, личности ориентирован верно. Во время беседы тревожен, оглядывается, прислушивается, создает впечатление галлюцинирующего. Настроение снижено, жалуется на «голоса», которые «зовут по имени. Слышит их в данный момент. «Голоса» возникают иногда на фоне уличного шума, на фоне звука телевизора, иногда в тишине. Голос описывает женский, низкий, «всегда один и тот же», «будто из-за стены». Кому принадлежит голос, не знает. По словам, чаще слышит его вечером дома. Лицо напряженное. Речь не замедлена. Мышление в обычном темпе, обстоятельное: долго и с маловажными подробностями описывает симптомы, при попытке направить рассказ раздражается: «Вам что, неинтересно? Я рассказываю важные вещи!». Наличие иных обманов восприятия отрицает. Откровенно бредовых идей не высказывает, однако иногда начинает сомневаться, «в голове ли голоса», «может соседи издеваются». Эгоцентричен. Внимание труднопереключаемое. Интеллектуально-мнестически без грубых нарушений. Эмоциональные реакции соответствуют контексту беседы и галлюцинациям. Сон нарушен, стал дольше засыпать. Аппетит сохранен. Критика к симптомам частичная, необходимость приема противоэпилептических препаратов недопонимает.

Масса тела 80 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание с жестким оттенком, ЧД 18 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 70 в 1 мин, АД 120/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Результаты обследования

Электроэнцефалография

Регистрируется очаговая эпилептиформная активность в теменно-центральной вертексной области со склонностью к генерализации на фоне умеренных диффузных изменений биоэлектрической активности головного мозга с признаками дисфункции неспецифических срединных структур головного мозга.

Результаты обследования

Консультация невролога

*Заключение невролога*: Эпилепсия с генерализованными тонико-клоническими припадками. ДДЗП шейного отдела позвоночника, без очаговой неврологической симптоматики.

Заключение из исходной задачи