Фтизиатрия - кейс 1 — задача № 1
Пациент П. 51 года, доставлен в общесоматический стационар по поводу кровохарканья бригадой скорой помощи. Кровохарканье впервые, но 5 лет назад был снят с учета в противотуберкулезном диспансере, где лечился по поводу туберкулеза легких. При обследовании в приемном покое выполнено рентгенологическое обследование органов грудной клетки, сделан анализ мокроты на КУМ (-). Вызван на консультацию фтизиатр, пациент переведен в противотуберкулезный стационар.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент П. 51 года, доставлен в общесоматический стационар по поводу кровохарканья бригадой скорой помощи. Кровохарканье впервые, но 5 лет назад был снят с учета в противотуберкулезном диспансере, где лечился по поводу туберкулеза легких. При обследовании в приемном покое выполнено рентгенологическое обследование органов грудной клетки, сделан анализ мокроты на КУМ (-). Вызван на консультацию фтизиатр, пациент переведен в противотуберкулезный стационар.
Жалобы
Кровохарканье, кашель с мокротой.
Анамнез заболевания
Со слов больного, последний месяц были проявления ОРВИ – насморк, першение в горле, кашель с мокротой, сильная слабость, потливость. Температура повышалась до субфебрильных цифр. Лечился сам с умеренным эффектом. Кровохарканье появилось при усилении кашля. Жена вызвала скорую помощь, был доставлен в стационар, где при рентгенологическом обследовании на уровне приемного покоя выявлены инфильтративные изменения в верхней доле правого легкого в зоне следов перенесенного туберкулеза (множественных петрификатов). В мокроте КУМ не выявлены. Учитывая данные о туберкулезе в анамнезе, пациент переведен в туберкулезный стационар.
Анамнез жизни
Пациент рос и развивался без особенностей. Образование среднее, профессия – каменщик, работал на стройке без официального трудоустройства. +
Перенесенные заболевания: 5 лет назад выявлена ВИЧ-инфекция, лечение получает крайне не регулярно. В анамнезе -- употребление наркотических средств. Злоупотребляет алкоголем. Курит более 20 лет. ХОБЛ. Хронический гепатит С. Хронический гастрит, хронический панкреатит. +
Разведен, живет с сожительницей в коммунальной квартире с ее детьми 7 и 9 лет. +
Флюорографическое обследование проходит нерегулярно. +
Контакт с больными туберкулезом предполагает в быту, в квартире проживают соседи, наблюдающиеся в противотуберкулезном диспансере. +
5 лет назад был снят с учета в противотуберкулезном диспансере, где лечился по поводу туберкулеза легких с бактериовыделением.
Объективный статус
Состояние больного относительно удовлетворительное, активен. Телосложение астеническое. Кожные покровы обычной окраски. Пониженного питания. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. При перкуссии – притупление перкуторного тона справа над и под ключицей, в этой зоне дыхание с жестким оттенком, выслушиваются скудные влажные хрипы. ЧДД 18 в 1 мин. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца приглушены. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 88 в 1 мин. Живот симметричный, мягкий. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, пальпация умеренно болезненная. Область почек не изменена, с-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Физиологические отправления в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии
В мокроте методом люминесцентной микроскопии КУМ не выявлены
Исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам
В мокроте методом ПЦР по технологии GeneXpert выявлена ДНК МБТ, определена устойчивость к рифампицину
Посев мокроты на МБТ
На амбулаторном этапе обследования -- сделан посев мокроты на твердые питательные среды -- в работе
Определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго ряда
Сделанные посевы мокроты на твердые питательные среды – в работе, определение устойчивости будет сделано после получения роста культуры
Биохимический анализ крови
| Название, ед. измерения | Норма | Результат |
| Общий белок, г/л | 60-85 | 72 |
| Альбумины, г/л | 35-50 | 45 |
| Фибриноген, г/л | 2-4 | 3,1 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 8,5-20,5 | 9,2 |
| Непрямой билирубин, мкмоль/л | 1-8 | 5 |
| Прямой билирубин, мкмоль/л | 1-20 | 15 |
| Аспартатаминотрансфераза, ед/л | < 31 | 25 |
| Аланинаминотрансфераза, ед/л | < 35 | 30 |
| Гамма-глутаминтрансфераза, ед/л | < 40 | 33 |
| Щелочная фосфатаза, ед/л | 30-110 | 82 |
| Триглицериды, моль/л | 0,4-1,8 | 0,8 |
| Холестерин, моль/л | 3,5-5,5 | 4,2 |
Креатинин 82 мкмоль/л
Глюкоза 4,0 ммоль/л
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и линейные томограммы
{nbsp}
{nbsp}
Справа в верхней доле правого легкого от первого до 2 ребра определяется участок затемнения легочной ткани неправильной формы средней интенсивности с нечеткими контурами. В его зоне имеются множественные мелкие петрификаты. Зона фиброзно изменена, есть плевропульмональные тяжи, плевра утолщена. +
В правом корне видны петрификаты. Определяются плевральные наложения в апикальных зонах. Синусы плевры свободны. Тень средостения в пределах нормы. Диафрагма расположена обычно. +
Рекомендовано КТ органов грудной клетки и анализ флюороархива
Компьютерная томография легких и средостения
КТ-исследование органов грудной клетки срезами по 5 мм с последующей реконструкцией по 1,25 мм без контрастного усиления. +
В проекции С1,2 правого легкого определяется инфильтративные изменения, располагающиеся в зоне множественных разнокалиберных петрифакатов. Массивные обызвествления в трахеобронхиальной группе лимфоузлов справа. Массивные апикальные наслоения. Корни легких не расширены. В С1,2 слева субплеврально петрикаты. Трахея и главные бронхи проходимы, просветы долевых и визуализируемых сегментарных бронхов не изменены, контуры их не деформированы. Апикальная плевра утолщена, уплотнена. Конфигурация и размеры средостения без особенностей. Средостение не смещено.
Фибробронхоскопия
Под местной анестезией раствором лидокаина 2,0% -- 8,0 мл осмотрено трахеобронхиальное дерево. В трахее без особенностей. Карина бифуркации острая. Бронхи осмотрены с двух сторон до устьев сегментарных. Проходимость бронхов сохранена. Слизистая оболочка бронхов бледно-розового цвета, умеренно отечная, больше слева. Устья сегментарных бронхов округлой формы, респираторная подвижность сохранена с двух сторон. Мокрота слизистого характера в небольшом количестве с двух сторон. Новообразований не обнаружено.
*Заключение*: Катаральный эндобронхит с двух сторон.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез S1,2 правого легкого, фаза распада и обсеменения. МБТ(-). Рецидив. Кровохарканье
Дополнительная информация
При контрольном КТ- исследовании после получения пациентом 90 доз определяется положительная динамика в виде частичного рассасывания инфильтративных изменений с преимущественным уплотнением оставшихся очагов. Бактериовыделение: отсутствие бактериовыделения.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: посев мокроты на МБТ; исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии; исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам; определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго ряда
- посев мокроты на МБТ
Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
(1)
Культуральный метод определения лекарственной чувствительности МБТ позволяет определить чувствительность (ЛЧ) к широкому спектру ПТП и назначить индивидуализированную схему лечения в соответствии с полученными результатами.
(2) - исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии
При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Приложение В. Информация для пациентов
(1) - исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам
Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
(1) - определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго ряда
Рекомендуется выполнить микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_), выделенных из мокроты или другого диагностического материала, к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компьютерная томография легких и средостения; фибробронхоскопия; рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и линейные томограммы
- компьютерная томография легких и средостения
Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1) - фибробронхоскопия
Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1) - рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и линейные томограммы
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез S1,2 правого легкого, фаза распада и обсеменения. МБТ(-). Рецидив. Кровохарканье
- Инфильтративный туберкулез S1,2 правого легкого, фаза распада и обсеменения. МБТ(-). Рецидив. Кровохарканье
Диагноз постановлен на основании данных фтизиатрического анамнеза-ранее состоял и лечился по поводу туберкулеза легких, выраженные клинические проявления (температура повышалась до субфебрильных цифр, кровохарканье появилось при усилении кашля) По данным исследования рентгенологического обследования выявлены инфильтративные изменения в зоне множественных петрификатов, наличие плевропульмональных тяжей и плевральных наслоений, наличие следов перенесенного туберкулеза (кальцинаты в зоне выявленных «свежих» очаговых изменений), вхождения пациента в группу медицинского риска по туберкулезу (перенесенный туберкулез), курит более 20 лет, страдает ХОБЛ, хронический гепатит С. 5 лет назад выявлена ВИЧ-инфекция, в анамнезе-употребление наркотиков. Контакт с больными туберкулезом предполагает в быту. Микроскопическое исследование -методом ПЦР по технологии GeneXpert выявлена ДНК МБТ, определена устойчивость к рифампицину. КТ-исследование органов грудной клетки - в проекции С1,2 правого легкого определяются инфильтративные изменения, располагающиеся в зоне множественных разнокалиберных петрифакатов, зона деструкции. Массивные обызвествления в трахеобронхиальной группе лимфоузлов справа. Массивные апикальные наслоения. В С1,2 слева субплеврально петрификаты. Апикальная плевра утолщена, уплотнена.
Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения);
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 1.5. Классификация заболевания или состояния
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличие ХОБЛ
- наличие ХОБЛ
Туберкулёз нередко присоединяется к ХНЗЛ (паратуберкулёзный процесс), два заболевания могут протекать у одного больного одновременно (метатуберкулёзный процесс), ХНЗЛ иногда развивают вследствие перенесённого туберкулёза на фоне остаточных изменений (посттуберкулёзный процесс).Течение туберкулёза у больных с ХОБЛ менее благоприятно. Больные с ХОБЛ – курильщики, табачный дым воздействует не только на человека, но и на микобактерии, учащая, случаи их мутаций с образованием устойчивых к антибиотикам форм
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). - 512 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-0490-4
Глава 20. ТУБЕРКУЛЁЗ И ХРОНИЧЕСКИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЁГКИХ. С. 351-355
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МЛУ
- МЛУ
Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1. Химиотерапия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5-6 препаратов: левофлоксацин, циклосерин/теризидон, бедаквилин, линезолид, меропенем, пиразинамид не менее 6 месяцев
- 5-6 препаратов: левофлоксацин, циклосерин/теризидон, бедаквилин, линезолид, меропенем, пиразинамид не менее 6 месяцев
Рекомендуется в интенсивной фазе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей пять-шесть противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с доказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя, из которых четыре наиболее эффективны
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1.3. Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза
(1)
Больному назначается один из лекарственных препаратов группы фторхинолонов, бедаквилин, линезолид, циклосерин или теризидон, а также один дополнительный препарат с оказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
Рекомендуется при назначении режима химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 18 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива: интенсивная фаза – не менее 6 месяцев;
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1.3. Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Рекомендуется в фазе продолжения режима химиотерапии МЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей не менее трех эффективных противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с сохраненной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя для повышения эффективности лечения
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1.3. Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
Эффективное завершение интенсивной фазы подтверждается получением двух последовательных отрицательных результатов посева мокроты или другого диагностического материала с интервалом в один месяц.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1.3. Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: биохимический анализ крови с определением печеночных ферментов
- биохимический анализ крови с определением печеночных ферментов
Анализ крови биохимический общетерапевтический - в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Приложение 5. Режимы химиопрофилактики туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов: проживание в очаге детей тяжелые бытовые условия, отсутствие возможности выделения отдельного помещения для проживания больного;
Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
Больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму химиотерапии туберкулеза наблюдаются по I ГДН
Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022
(1)
Больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму химиотерапии туберкулеза наблюдаются по I ГДН
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 марта 2019 г. N 127н "Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза и признании утратившими силу пунктов 16 - 17 Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 932н"
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)