Пластическая хирургия - кейс 61 — задача № 61

Правильные ответы: осмотр с пальпацией; консультация онколога

• осмотр с пальпацией

  Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»
  
  Рожкова Н.И, Каприн А.Д., Боженко В.К.: Маммология : Национальное руководство / под ред. А. Д. Каприна, Н. И. Рожковой. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016.- с. 7 - 12 - 496 с.
  
  Соколов И.С., Пшениснов К.П. «Протоколы подготовки и обеспечения основных эстетических операций». Избранные вопросы пластической хирургии. – Издательство «Аверс Плюс» г. Ярославль. – Издание под патронажем РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Москва) и Ярославского государственного медицинского университета. - том 2 №2, 2018. – 40 стр.
  
  * Операции в области молочных желез. Первичная консультация – стр. 20.
  
  * УЗИ молочной железы (Если имеются изменения – дополнительно консультация онколога-маммолога)
  
  * Сбор анамнеза (наличие родов и кормление грудью, изменение формы молочной железы с течением времени)
  
  Осмотр, определение параметров, плотности и эластичности тканей, симметрии и деформации, степени птоза

• консультация онколога

  Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 1 декабря 2005 г. N 744 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием молочной железы"
  
  Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 декабря 2005 года N 744 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием молочной железы"

Правильный ответ: ультразвуковое исследование молочной железы

• ультразвуковое исследование молочной железы

  Соколов И.С., Пшениснов К.П. «Протоколы подготовки и обеспечения основных эстетических операций». Избранные вопросы пластической хирургии. – Издательство «Аверс Плюс» г. Ярославль. – Издание под патронажем РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Москва) и Ярославского государственного медицинского университета. - том 2 №2, 2018. – 40 стр.
  
  * Операции в области молочных желез. Первичная консультация – стр. 20.
  
  * УЗИ молочной железы (Если имеются изменения – дополнительно консультация онколога-маммолога)
  
  * Сбор анамнеза (наличие родов и кормление грудью, изменение формы молочной железы с течением времени)
  
  Осмотр, определение параметров, плотности и эластичности тканей, симметрии и деформации, степени птоза
  
  Ультразвуковое исследование молочных желез. Шаг за шагом. От простого к сложному / А.Н.Сенча – М.: МЕДпресс-ин форм, 2018. – 184 с. : ил. (стр.15)
  
  Этапная хирургическая коррекция гигантомастии. Методические рекомендации.
  
  К.м.н. А.а. Копылов, д.м.н. Б.Ш. Гогия, д.б.н. И.А. Чекмарева, д.м.н. О.В. Паклина, к.м.н. Р.Р. Аляутдинов, к.м.н. Н.О. Султанова, к.м.н. Т.В. Токарева, к.м.н. А.Н. Лебедева, к.м.н. И.П. Колганова ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» (дир. — акад. РаН А.Ш. Ревишвили) Минздрава РФ, Москва, Россия (с. 77)
  
  В процессе выполнения УЗИ МЖ оцениваются:
  
  1. МЖ в целом:
  
  • расположение, симметричность;
  
  • эхогенность;
  
  • эхоструктура, соотношение жировой, железистой тканей; Для детализации истинной и ложной гипертрофии молочных желез.
  
  • состояние млечных протоков;
  
  • область соска и ареолы;
  
  • кровеносные сосуды паренхимы (интенсивность, симметричность).
  
  2. Изменения в МЖ:
  
  • характер изменений (диффузные, очаговые);

Правильный ответ: Приобретенное отсутствие правой молочной железы

• Приобретенное отсутствие правой молочной железы

  Данный диагноз установлен на основании:
  
  1. Характерных жалоб пациента – На отсутствие правой молочной железы; боли в области боковой поверхности грудной клетки справа и подмышечной области в положении лёжа на правом боку, и тянущие боли при движениях в области рубца;
  
  2. Анамнеза заболевания – предшествующая операция по поводу рака молочной железы справа с последующей химиотерапией и радиотерапией
  
  3. Клинического и инструментального обследования
  
  4. Отсутствия данных за другой диагноз.
  
  Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 1 декабря 2005 г. N 744 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием молочной железы"
  
  Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 декабря 2005 года N 744 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием молочной железы"

Правильный ответ: хирургическое

• хирургическое

  Только операция способна радикально устранить источник жалоб пациентки
  
  Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012г. N922н"Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия»

Правильный ответ: реконструкции правой молочной железы собственными тканями

• реконструкции правой молочной железы собственными тканями

  Пшениснов К.П., Сажиенко В.В. Реконструкция молочной железы у онкологических больных_// Курс пластической хирургии в 2-х т. / Под ред. К.П. Пшениснова. – Ярославль; Рыбинск: Рыбинский Дом печати, 2010. – С. 757-797. – 2 т. (775 с.)
  
  Основной задачей реконструкции молочной железы является улучшение качества жизни женщины.
  
  Выбор метода и времени реконструкции должен быть строго индивидуализирован. Он зависит от следующих факторов:
  
  • онкологических планов (неадъювантная/адъювантная лучевая терапия, комплексное лечение);
  
  • психологической готовности пациентки к реконструкции (определяется психологом);
  
  • общесоматическоro состояния пациентки;
  
  • совокупности степени риска онкологической операции и реконструктивного этапа;
  
  • пожеланий пациентки (изменение первоначального состояния оперированной молочной железы и противоположной);
  
  • арсенала реконструктивных методик, которыми владеет пластический хирург;
  
  • состояния донорских зон при использовании собственных тканей и доступных вариантов экспандеров/имплантатов при выборе протезирования железы;
  
  • согласованности действий пластического хирурга и онколога;
  
  • технических возможностей клиники.
  
  Онкологическими противопоказаниями к реконструкции молочной железы являются опухоли больших размеров и врастание их в грудную стенку, инфильтративно-отечная форма рака, наличие рецидивов и отдаленных метастазов.
  
  Общесоматические состояния, при которых воссоздание груди абсолютно противопоказано, связаны с сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями, сахарным диабетом.
  
  Отсроченные реконструкции могут быть предпочтительны в случае особых пожеланий пациенток, у женщин с онкологическими и соматическими противопоказаниями, а также при прогнозировании неудовлетворительного эстетического результата после первичного восстановления.
  
  Венедиктов М.В., Малыгин С.Е., Мельников Д.В., Старцева О.И. Одномоментная реконструкция молочной железы //Избранные вопросы пластической хирургии Т.2 №4, - издание под патронажем РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Москва) и Ярославского государственного медицинского университета. - Издательство «Аверс Плюс» г. Ярославль, - 51 с.
  
  Сроки реконструкции. Стр. 6
  
  Отсроченная реконструкция груди в сравнении с эстетическими результатами, полученными после одномоментной операции, имеет более скромные результаты. Отсроченная операция обычно подходит для пациентов с неопределенным прогнозом, сопутствующей патологией, которым планируется проведение лучевой терапии или она уже была проведена, хотя по прежнему эти показания остаются предметом дискуссии. Подверженные постлучевому фиброзу ткани обычно расположены между рубцом от мастэктомии и субмаммарной складкой, эта ткань чаще замещена лоскутами с кожной площадкой. В этих случаях, как правило, предпочтение отдается реконструкции за счет собственных тканей.
  
  Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 1 декабря 2005 г. N 744 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием молочной железы»
  
  Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 декабря 2005 года N 744 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием молочной железы"

Правильный ответ: передняя брюшная стенка

• передняя брюшная стенка

  У пациентки имеется небольшой избыток кожи и подкожной клетчатки передней брюшной стенки (локальное жироотложение по женскому типу). Передняя брюшная стенка интактна, в анамнезе нет полостных вмешательств с доступом через переднюю брюшную стенку, а также эстетических вмешательств и процедур, способных ухудшить кровообращение тканей передней брюшной стенки на любом уровне
  
  Венедиктов М.В., Малыгин С.Е., Мельников Д.В., Старцева О.И. Одномоментная реконструкция молочной железы //Избранные вопросы пластической хирургии Т.2 №4, - издание под патронажем РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Москва) и Ярославского государственного медицинского университета. - Издательство «Аверс Плюс» г. Ярославль, - 51 с.
  
  Лоскуты других участков тела – стр. 34
  
  Когда ткани области живота неудобны для реконструкции молочной железы, рассматриваются микрохирургические лоскуты из других частей тела.

Правильный ответ: лоскут/трансплантат на перфорантах нижних (глубоких) надчревных сосудов - DIEP-лоскут

• лоскут/трансплантат на перфорантах нижних (глубоких) надчревных сосудов - DIEP-лоскут

  Венедиктов М.В., Малыгин С.Е., Мельников Д.В., Старцева О.И. Одномоментная реконструкция молочной железы //Избранные вопросы пластической хирургии Т.2 №4, - издание под патронажем РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Москва) и Ярославского государственного медицинского университета. - Издательство «Аверс Плюс» г. Ярославль, - 51 с.
  
  Лоскуты передней брюшной стенки. Свободный TRAM-лоскут, мышцесохраняющий TRAM-лоскут, DIEP-лоскут – стр. 23-24
  
  Неотъемлемым преимуществом DIEP-лоскута является ограниченное повреждение прямой мышцы живота и отсутствие дефекта апоневроза, который в ряде случаев необходимо закрывать сеткой

Правильный ответ: компьютерная ангиография надчревных сосудов

• компьютерная ангиография надчревных сосудов

  Венедиктов М.В., Малыгин С.Е., Мельников Д.В., Старцева О.И. Одномоментная реконструкция молочной железы //Избранные вопросы пластической хирургии Т.2 №4, - издание под патронажем РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Москва) и Ярославского государственного медицинского университета. - Издательство «Аверс Плюс» г. Ярославль, - 51 с.
  
  Лоскуты передней брюшной стенки стр. 23
  
  SIEA-лоскут - стр. 34
  
  Рис. 32. Алгоритм действий при взятии SIEA-лоскута на основе поверхностных надчревных сосудов

Правильный ответ: лоскут/трансплантат на перфорантах нижних (глубоких) надчревных сосудов - DIEP-лоскут

• лоскут/трансплантат на перфорантах нижних (глубоких) надчревных сосудов - DIEP-лоскут

  В данном случае диаметр поверхностных надчревных сосудов слишком мал (менее 1,5 см) для того, чтобы создать надежный анастомоз
  
  Венедиктов М.В., Малыгин С.Е., Мельников Д.В., Старцева О.И. Одномоментная реконструкция молочной железы //Избранные вопросы пластической хирургии Т.2 №4, - издание под патронажем РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Москва) и Ярославского государственного медицинского университета. - Издательство «Аверс Плюс» г. Ярославль, - 51 с.
  
  Лоскуты передней брюшной стенки – стр. 23
  
  SIEA-лоскут -стр. 34
  
  Сосудистая ножка SIEA-лоскута по данным предоперационной компьютерной томографии представлена в 94%, однако, только в 24% диаметр сосудов составляет более 1,5 мм, что представляется надежным для наложения анастомоза. При сравнении DIEP и SIEA-лоскутов поверхностные сосуды значительно чаще требуют ревизии анастомоза, что обусловлено более высоким риском артериальной недостаточности и полной потери лоскута

Правильный ответ: внутреннему грудному пучку

• внутреннему грудному пучку

  Венедиктов М.В., Малыгин С.Е., Мельников Д.В., Старцева О.И. Одномоментная реконструкция молочной железы //Избранные вопросы пластической хирургии Т.2 №4, - издание под патронажем РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Москва) и Ярославского государственного медицинского университета. - Издательство «Аверс Плюс» г. Ярославль, - 51 с.
  
  Лоскуты передней брюшной стенки – стр. 23
  
  Выбор реципиентных сосудов - стр. 26
  
  Основным наиболее удобным для выполнения анастомозов между сосудами являются торакодорзальные и внутренние грудные пучки. Внутренние грудные сосуды имеют более постоянный диаметр на уровне 3,4,5 ребер в среднем 2 мм.
  
  Торакодорсальные сосуды используются как второй вариант выбора ввиду их отдаленности и меньшего диаметра. Кроме того, при выполнении мастэктомии возможно их повреждение, а в случае неудачной реконструкции этот анастомоз резко ограничивает применение торакодорзального лоскута как лоскута спасения

Правильный ответ: мастопексию слева

• мастопексию слева

  Венедиктов М.В., Малыгин С.Е., Мельников Д.В., Старцева О.И. Одномоментная реконструкция молочной железы //Избранные вопросы пластической хирургии Т.2 №4, - издание под патронажем РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Москва) и Ярославского государственного медицинского университета. - Издательство «Аверс Плюс» г. Ярославль, - 51 с.
  
  Коррегирующие операции при реконструкции молочной железы - стр 40
  
  Среди коррегирующих операций преобладает редукция и пексия контрлатеральной молочной железы, липофилинг отдельных областей передней грудной стенки, одностороннее, реже двусторонне эндопротезирование.

Правильный ответ: отдельным этапом не ранее, чем через 3 месяца после реконструкции

• отдельным этапом не ранее, чем через 3 месяца после реконструкции

  Пшениснов К.П., Сажиенко В.В. Реконструкция молочной железы у онкологических больных_// Курс пластической хирургии в 2-х т. / Под ред. К.П. Пшениснова. – Ярославль; Рыбинск: Рыбинский Дом печати, 2010. – С. 757-797. – 2 т.
  
  Реконструкция сосково-ареолярного комплекса – стр. 795
  
  При этом реконструкцию соска проводят или одномоментно с лоскутной пластикой, или спустя 3 месяца после приживления лоскута, когда произойдет его усадка для обеспечения более стабильной симметрии