Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 5 — задача № 5

Правильные ответы: ПЦР-диагностика мазка из ротоглотки на вирусные инфекции; иммуноферментный анализ (ИФА) сыворотки крови

• ПЦР-диагностика мазка из ротоглотки на вирусные инфекции

  Прямые методы этиологической диагностики
  Выявление РНК SARS-CoV-2 с применением МАНК. Инструкция по проведению диагностики COVID-19 с применением МАНК представлена в Приложении 3-1.
  
  Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)
  
  (1)
  
  Учитывая наличие кореподобной сыпи, целесообразно обследовать пациента на корь
  
  Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.
  
  (1)

• иммуноферментный анализ (ИФА) сыворотки крови

  Непрямые методы этиологической диагностики
  Выявление иммуноглобулинов классов А, M, G (IgА, IgM и IgG) к SARS-CoV-2 (в том числе к рецептор-связывающему домену поверхностного гликопротеина S). Инструкция по проведению диагностики COVID-19 с применением иммунохимических методов представлена в Приложении 3-2.
  
  Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)
  
  (1)
  
  Наличие кореподобной сыпи позволяет проводить дифференциальную диагностику с корью
  
  Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.
  
  (1)

Правильные ответы: пульсоксиметрия; компьютерная томография (КТ) легких

• пульсоксиметрия

  Пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке, и оценивать ее эффективность.
  
  Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)
  
  (1)

• компьютерная томография (КТ) легких

  КТ имеет высокую чувствительность в выявлении изменений в легких, характерных для COVID-19. Применение КТ целесообразно для первичной оценки состояния ОГК у пациентов с тяжелыми прогрессирующими формами заболевания, а также для дифференциальной диагностики выявленных изменений и оценки динамики процесса.
  
  Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)
  
  (1)

Правильный ответ: Коронавирусная инфекция, осложненная двусторонней пневмонией

• Коронавирусная инфекция, осложненная двусторонней пневмонией

  Учитывая начало заболевания с интоксикационного синдрома (лихорадка, головная боль, мышечные и суставные боли); присоединение катарального синдрома (сухой кашель, першение в ротоглотке, заложенность носа); появление на 6-й день признаков дыхательной недостаточности (чувство «заложенности» в груди, одышка), наличие кожных кореподобных высыпаний с отсутствием элементов на лице и этапности высыпаний; данные объективного осмотра (изменения в ротоглотке, отсутствие пятен Филатова-Коплика, наличие сухих и влажных хрипов с обеих сторон, ЧДД – 28 в мин.), данных лабораторного исследований (обнаружение генетического материала и антител Ig M к SARS-CoV-2, отсутствие генетического материала возбудителя кори), данных инструментального обследования (снижение SрO2, наличие поражение легких в виде матового стекла КТ-1), а также данных эпидемиологического анамнеза (контакт с возможно инфицированными лицами), можно думать о диагнозе «Коронавирусная инфекция, вызванная COVID-19, подтвержденная». Наличие двусторонних сухих и влажных хрипов, выраженной одышки на 6-й день болезни на фоне усиления интоксикационного синдрома, нельзя исключить присоединение вирусной пневмонии.
  
  Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)
  
  (1)

Правильный ответ: < 25

• < 25

  Адаптированная «эмпирическая» визуальная шкала [24]
  
  Основана на визуальной оценке примерного объема уплотненной легочной ткани в легком с наибольшим поражением:
  
  1. Отсутствие характерных проявлений (КТ‑0);
  
  2. Минимальный объем/распространенность <25% объема легких (КТ-1);
  
  3. Средний объем/распространенность 25 – 50% объема легких (КТ-2);
  
  4. Значительный объем/распространенность 50 – 75% объема легких (КТ-3);
  
  5. Субтотальный объем/распространенность >75% объема легких (КТ-4).
  
  Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)
  
  (1)

Правильный ответ: многочисленные двусторонние округлые уплотнения

• многочисленные двусторонние округлые уплотнения

  Типичная картина КТ при пневмонии COVID-19
  
  Многочисленные двусторонние субплевральные уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла», в том числе с консолидацией и/или с симптомом «булыжной мостовой»,а также многочисленные двусторонние округлые участки уплотнения по типу «матового стекла» в глубине легочной ткани
  
  Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)
  
  (1)

Правильный ответ: лихорадки выше 38,0℃, ЧДД более 22/мин, пневмонии, SpO2 <95%, изменений в легких КТ 1-2

• лихорадки выше 38,0℃, ЧДД более 22/мин, пневмонии, SpO2 <95%, изменений в легких КТ 1-2

  Классификация COVID-19 по степени тяжести
  
  *Легкое течение*
  
  * Т тела < 38 °C, кашель, слабость, боли в горле
  
  * Отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого течения
  
  *Среднетяжелое течение*
  
  * Т тела > 38 °C
  
  * ЧДД > 22/мин
  
  * Одышка при физических нагрузках
  
  * Изменения при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения
  
  * SpO2 < 95%
  
  * СРБ сыворотки крови >10 мг/л
  
  *Тяжелое течение*
  
  * ЧДД > 30/мин
  
  * SpO2 ≤ 93%
  
  * PaO2 /FiO2 ≤ 300 мм рт.ст.
  
  * Снижение уровня сознания, ажитация
  
  * Нестабильная гемодинамика (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или диастолическое АД менее 60 мм рт.ст., диурез менее 20 мл/час)
  
  * Изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения
  
  * Лактат артериальной крови > 2 ммоль/л
  
  * qSOFA > 2 балла
  
  *Крайне тяжелое течение*
  
  * Стойкая фебрильная лихорадка
  
  * ОРДС
  
  * ОДН с необходимостью респираторной поддержки (инвазивная вентиляции легких)
  
  * Септический шок
  
  * Полиорганная недостаточность
  
  * Изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения критической степени или картина ОРДС.
  
  Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)
  
  (1)

Правильный ответ: лимфопения

• лимфопения

  У большинства пациентов с COVID-19 наблюдается нормальное число лейкоцитов, у одной трети обнаруживается лейкопения, лимфопения присутствует у 83,2% пациентов. Тромбоцитопения носит умеренный характер, но более отчетлива при тяжелом течении и у лиц, умерших от COVID-19.
  
  Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)
  
  (1)

Правильный ответ: фавипиравир

• фавипиравир

  В настоящее время следует выделить несколько препаратов, которые могут быть использованы при лечении COVID-19: фавипиравир, ремдесивир, умифеновир и интерферон-альфа.
  
  Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)
  
  (1)

Правильный ответ: антикоагулянтов

• антикоагулянтов

  Схемы лечения пациентов со средней степенью тяжести включают назначение этиотропной терапии, препаратов упреждающей противовоспалительной терапии, антикоагулянтный препарат для парентерального введения. Показаний для назначения антибактериальной терапии, экзогенного сурфактанта и ИВЛ у данного пациента нет.
  
  Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)
  
  (1)

Правильный ответ: продолжить прием препарата в той же дозировке

• продолжить прием препарата в той же дозировке

  В связи с тем, что АПФ2 является функциональным рецептором для SARS-CoV-2, было высказано предположение, что это может объяснять высокий риск летального исхода при COVID-19 у пациентов с артериальной гипертензией, получающих препараты из группы ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов к ангиотензину. Эти опасения носили гипотетический характер и не получили практического подтверждения. Более того, имеются косвенные данные о возможном протективном действии этих препаратов при COVID-19. Экспертами Европейского общества кардиологов опубликовано заявление о том, что данных о неблагоприятных эффектах этих препаратов на течение COVID-19 нет, их прием настоятельно рекомендуется продолжать.
  
  Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)
  
  (1)

Правильный ответ: уровня тромбоцитов в крови ниже 25*109/л

• уровня тромбоцитов в крови ниже 25*109/л

  Противопоказания для использования антикоагулянтов – продолжающееся кровотечение, уровень тромбоцитов в крови ниже 25*109/л, гепарин-индуцированная тромбоцитопения в анамнезе, выраженная почечная недостаточность (для НМГ и фондапаринукса натрия). Повышенное протромбиновое время и АЧТВ не относятся к противопоказаниям к назначению антикоагулянтов.
  
  Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)
  
  (1)

Правильный ответ: делирий и бред

• делирий и бред

  Атипичные симптомы COVID-19 у пациентов пожилого и старческого возраста включают делирий и бред.
  
  Временные методические рекомендации, Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)
  
  (1)