Гастроэнтерология - кейс 231 — задача № 231

Правильные ответы: ультразвуковое исследование органов гепатобилиарной системы; эзофагогастродуоденоскопия; колоноскопия с исследованием терминального отдела подвздошной кишки и взятием биопсии из патологических участков; компьютерная томография органов брюшной полости

• ультразвуковое исследование органов гепатобилиарной системы

  Всем пациентам с болезнью Крона рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза для исключения осложнений основного заболевания и сопутствующей патологии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
  
  (1)

• эзофагогастродуоденоскопия

  При первичной диагностике БК, подозрении на прогрессирование заболевания, при признаках рецидива, а также при ежегодном контроле рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии для исключения/подтверждения поражения верхних отделов ЖКТ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
  
  (1)

• колоноскопия с исследованием терминального отдела подвздошной кишки и взятием биопсии из патологических участков

  Пациентам с болезнью Крона при необходимости определения локализации, протяженности, степени активности воспалительного процесса рекомендовано проведение колоноскопии с исследованием терминального отдела подвздошной кишки.
  
  Пациентам с острой атакой болезни Крона или при первом обращении рекомендовано проведение биопсии слизистой оболочки кишки в зоне поражения и патолого-анатомическое исследование биопсийного материала для уточнения диагноза.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

• компьютерная томография органов брюшной полости

  Пациентам с болезнью Крона при необходимости определения локализации, протяженности, степени активности воспалительного процесса рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) и/или компьютерной томографии (КТ) с контрастированием кишечника, также для исключения осложнений основного заболевания в виде инфильтратов брюшной полости, межкишечных, межорганных свищей, перфораций, стриктур.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: антибиотико-ассоциированными поражениями кишечника (_Cl. Difficile_)

• антибиотико-ассоциированными поражениями кишечника (_Cl. Difficile_)

  Дифференциальный диагноз БК проводят с: язвенным колитом; острыми кишечными инфекциями: туберкулезом кишечника; системным васкулитом; неоплазиями толстой и тонкой кишки; дивертикулитом; аппендицитом; эндометриозом; солитарной язвой прямой кишки; глистными инвазиями; паразитозами; антибиотико-ассоциированными поражениями кишечника (_Cl. Difficile_), ишемическим колитом; актиномикозом; лучевыми поражениями кишечника; синдромом раздраженного кишечника.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: Болезнь Крона, терминальный илеит, хроническое течение

• Болезнь Крона, терминальный илеит, хроническое течение

  На основании:
  
  * жалоб пациента на ноющую боль в правой подвздошной области, чётко не связанную с приёмом пищи, через 2-2,5 часа после еды, жидкий стул до 3-5 раз в сутки, иногда, с примесью алой крови, периодическую боль в коленных суставах, выраженную общую слабость;
  * данных анамнеза заболевания: болеет в течение 5 лет, данных анамнеза жизни (у отца – болезнь Крона),
  * а также данных результатов инструментального обследования:
  
  ** при колоноскопии: в области илео-цекального перехода, слизистая оболочка циркулярно, муфтообразно утолщена, инфильтрирована, с контактной кровоточивостью, с кровоизлияниями, визуализируются глубокие линейных язвы до 5 мм в диаметре, покрытые фибрином,
  ** при морфологическом исследовании: глубокое поражение стенки подвздошной кишки с выявлением гранулем, лимфоплазмоцитарная инфильтрация слизистой оболочки кишки, мукоидная метаплазия крипт и хроническое активное воспаление.
  
  можно установить диагноз болезнь Крона, терминальный илеит, хроническое течение.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)
  
  (5)
  
  (6)
  
  (7)
  
  (8)
  
  (9)
  
  (10)
  
  (11)
  
  (12)

Правильный ответ: наличие эпителиоидной гранулемы

• наличие эпителиоидной гранулемы

  Общепринятыми являются критерии достоверного диагноза БК по Lennard-Jones, включающие определение семи ключевых признаков заболевания:
  
  1. Поражение от полости рта до анального канала: хроническое гранулематозное поражение слизистой оболочки губ или щек; пилородуоденальное поражение, поражение тонкой кишки, хроническое перианальное поражение.
  2. Прерывистый характер поражения.
  3. Трансмуральный характер поражения: язвы, трещины, абсцессы, свищи.
  4. Фиброз: стриктуры.
  5. Лимфоидная ткань (гистология): афтоидные язвы или трансмуральные лимфоидные скопления.
  6. Муцин (гистология): нормальное содержание муцина в зоне активного воспаления слизистой оболочки толстой кишки.
  7. Наличие эпителиоидной гранулемы.
  
  Диагноз БК считается достоверным при наличии 3 любых признаков или при обнаружении гранулемы в сочетании с любым другим признаком.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)
  
  (5)

Правильный ответ: артрит или артралгию

• артрит или артралгию

  Внекишечные осложнения, связанные с активностью заболевания:
  
  * артрит или артралгия
  * ирит или увеит
  * узловая эритема
  * гангренозная пиодермия
  * афтозный стоматит
  * анальные поражения (трещины, свищи, абсцессы)
  * другие свищи
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: отсутствие положительной динамики клинических и лабораторных показателей, несмотря на системное введение глюкокортикостероидов (ГКС) в дозе, эквивалентной 2 мг/кг массы тела преднизолона, в течение более чем 7 дней

• отсутствие положительной динамики клинических и лабораторных показателей, несмотря на системное введение глюкокортикостероидов (ГКС) в дозе, эквивалентной 2 мг/кг массы тела преднизолона, в течение более чем 7 дней

  Гормональная резистентность:
  
  * В случае тяжелой атаки – отсутствие положительной динамики клинических и лабораторных показателей, несмотря на системное введение глюкокортикостероидов (ГКС) в дозе, эквивалентной 2 мг/кг массы тела преднизолона, в течение более чем 7 дней;
  * В случае среднетяжелого обострения – сохранение активности заболевания при пероральном приеме ГКС в дозе, эквивалентной преднизолона 0,75-1 мг/кг/сутки в течение 2 недель.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: 28-45

• 28-45

  Даже при полном удалении всех макроскопически измененных отделов кишечника, хирургическое вмешательство не приводит к полному исцелению: в течение 5 лет клинически значимый рецидив отмечается у 28-45% пациентов, а в течение 10 лет – у 36-61%, что диктует необходимость продолжения противорецидивной терапии после операции по поводу БК.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: болезнь Крона у родственников

• болезнь Крона у родственников

  Приведенные ниже симптомы могут быть проявлением органического заболевания и должны служить показанием к углубленному обследованию
  
  Жалобы и анамнез:
  
  * потеря массы тела;
  
  * начало в пожилом возрасте;
  
  * ночная симптоматика;
  
  * рак толстой кишки, целиакия, язвенный колит и болезнь Крона у родственников;
  
  * постоянные боли в животе как единственный и ведущий симптом поражения ЖКТ;
  
  * прогрессирующее течение заболевания.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника, 2021 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: будесонида 9 мг/сутки

• будесонида 9 мг/сутки

  Терапия первой линии заключается в назначении будесонида (9 мг/сут в течение 10 недель, затем – снижение по 3 мг в неделю до полной отмены).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: 7

• 7

  Бристольская шкала форм кала:
  
  Тип 1 Отдельные твердые комки, типа «орехов», трудно продвигаются
  
  Тип 2 В форме колбаски, но комковатый
  
  Тип 3 В форме колбаски, но с ребристой поверхностью
  
  Тип 4 В форме колбаски или змеи, гладкий и мягкий
  
  Тип 5 Мягкие маленькие шарики с ровными краями
  
  Тип 6 Рыхлые частицы с неровными краями, кашицеобразный стул
  
  Тип 7 Водянистый, без твердых частиц
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: трехвалентную вакцину против вируса гриппа

• трехвалентную вакцину против вируса гриппа

  В соответствие с Европейским консенсусом по профилактике, диагностике и лечению оппортунистических инфекций при ВЗК, такие пациенты подлежат обязательной вакцинопрофилактике. Необходимым минимумом вакцинопрофилактики является:
  
  - Рекомбинантная вакцина против HBV;
  
  - Поливалентная инактивированная пневмококковая вакцина;
  
  - Трехвалентная инактивированная вакцина против вируса гриппа.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: 6 месяцев

• 6 месяцев

  Периодичность и объем диспансерного наблюдения определяется индивидуально, но у большинства пациентов целесообразно придерживаться следующего:
  
  В среднем, каждые 6 месяцев - консультация врача-гастроэнтеролога, каждые 12 месяцев осмотр врача-колопроктолога с обязательным трансректальным пальцевым исследованием для исключения перианальных проявлений БК, наружных кишечных свищей, свищей с полыми органами, межкишечных свищей, стриктуры кишечника.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
  
  (1)