Гериатрия - кейс 287 — задача № 287
Пациент Б., 71 год на приёме в поликлинике у врача общей практики.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Б., 71 год на приёме в поликлинике у врача общей практики.
Жалобы
На сердцебиение, повышенную потливость, слабость, нарушение концентрации внимания, головную боль, головокружение, сонливость. Указанные жалобы появились 2 недели назад и их интенсивность в течение данного временного интервала нарастала.
Анамнез заболевания
Около 7 лет страдает сахарным диабетом. В течение последних двух лет принимал метформин в дозе 2000 мг/cут, самоконтроль уровня глюкозы крови проводил нерегулярно. За 1,5 месяца до настоящего обращения был на плановом визите у врача общей практики, при проведении биохимического анализа крови клиренс креатинина составил 57 мл/мин, скорость клубочковой фильтрации - 48 мл/мин/1,73 м2, глюкоза - 7,1 ммоль/л, HbA1c - 7,8%. Врач общей практики снизил дозу метформина до 500 мг 2 раза в сутки во время еды (суточная доза 1000 мг) и добавил к лечению глибенкламид в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки за 20-30 минут до еды, рекомендовал регулярный ежедневный самоконтроль глюкозы. Согласно дневникам самоконтроля глюкозы у пациента 3 раза за последний месяц глюкоза крови была менее 3,0 ммоль/л (2,9 ммоль/л, 2,8 ммоль/л, 2,9 ммоль/л), однако эти эпизоды не сопровождались клиническими симптомами.
В течение последних 3 месяцев согласно назначению врача общей практики, получает рамиприл 10 мг 1 раз в сутки, атенолол 50 мг 1 раз в сутки, розувастатин 10 мг 1 раз в сутки, ацетилсалициловую кислоту 75 мг 1 раз в сутки, омепразол 10 мг 1 раз в сутки утром, алмагель по 1 мерной ложке 1 раз в сутки на ночь. За несколько дней до визита к врачу в связи с появлением сердцебиения самостоятельно увеличил дозу атенолола до 50 мг 2 раза в сутки (суточная доза - 100 мг).
Анамнез жизни
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца.
Перенесенные заболевания: в детском возрасте – корь, в пожилом возрасте – язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением 7 лет назад. Инфаркт миокарда - 2 года назад.
Семейное положение. Вдовец, имеет двух взрослых сыновей.
Питание. Нерегулярное, часто не соблюдает рекомендации по питанию, сделанные эндокринологом и кардиологом, часто употребляет уже готовые блюда, купленные в магазине.
Вредные привычки. В настоящее время не курит, бросил курить 2 года назад; алкоголь не употребляет.
Профессиональных вредностей не имел.
Аллергических реакций не было.
Наследственность: мать страдала сахарным диабетом, гипертонической болезнью, умерла от инфаркта миокарда в возрасте 67 лет, отец страдал гипертонической болезнью, умер в возрасте 81 года от ишемического инсульта
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное, конституция нормостеническая. Рост 177 см, вес 86 кг. Индекс массы тела – 27,45 кг/м2, окружность талии – 99 см. Температура тела – 36,5˚С. Сознание ясное, ориентирован в месте и времени. Кожные покровы бледные, повышенной влажности. Периферические отеки не выявлены. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. Границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины, верхняя - III ребро, левая на 1 см латеральнее срединоключичной линии в V межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 78 уд/мин, АД 145/75 мм рт. ст. Выслушивается систолический шум во II межреберье справа от грудины с проведением на сосуды шеи. Симптом Квинке отрицательный. Пульсация периферических артерий симметричная, несколько ослаблена на артериях тыла стопы. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме.
Функционально независим: пациент не нуждается в помощи при выполнении мероприятий повседневной активности
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глюкозы
- глюкозы
Нейрогликопенические симптомы: слабость, нарушение концентрации, головная боль, головокружение, сонливость, парестезии, нарушения зрения, растерянность, дезориентация, дизартрия, нарушение координации движений, спутанность сознания, кома; возможны судороги и другие неврологические симптомы.
Гипогликемия– уровень глюкозы плазмы < 2,8 ммоль/л, сопровождающийся клинической симптоматикой или < 2,2 ммоль/л, независимо от симптомов. Мероприятия по купированию гипогликемии у больных СД, получающих сахароснижающую терапию, следует начинать при уровне глюкозы плазмы< 3,9 ммоль/л.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: электрокардиография в 12 отведениях; суточное мониторирование артериального давления
- электрокардиография в 12 отведениях
Пациентам с СД при подозрении на ИБС рекомендуется выполнение ЭКГ покоя в 12 отведениях.
Скрининг для выявления безболевой ишемии миокарда может быть проведен у части пациентов с СД и высоким риском.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
(1) - суточное мониторирование артериального давления
Внеофисное измерение АД: СКАД и/или СМАД рекомендуется для подтверждения диагноза АГ, установления типа АГ, выявления эпизодов гипотонии и максимально точного прогнозирования сердечно-сосудистого риска.
Метод суточного мониторирования артериального давления имеет ряд определенных преимуществ и в том числе позволяет более точно оценить антигипертензивный эффект терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: атенолола
- атенолола
К побочным эффектам β-адреноблокаторов относят в том числе и изменение реакции на гипогликемию у больных диабетом
Фармакология. Ultra light / Аляутдин Р. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 592 с. - ISBN 978-5-9704-3835-0
(1)
Блокада β2-адренорецепторов приводит к снижению гипергликемического действия адреналина (β-адреноблокаторы подавляют гликогенолиз - снижается распад гликогена в печени и уменьшается уровень глюкозы в крови)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3а
- 3а
Таблица 1. Стадии ХБП по уровню СКФ
a| Стадия a| Определение a| СКФ (мл/мин/1,73м2)
a| 1 a| Высокая и оптимальная a| >90
a| 2 a| Незначительно сниженная a| 60-89
a| 3а a| Умеренно сниженная a| 45-59
a| 3б a| Существенно сниженная a| 30-44
a| 4 a| Резко сниженная a| 15-29
a| 5 a| Терминальная почечная недостаточность ^a| <15
{nbsp}
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _STOPP/START_-критерии
- _STOPP/START_-критерии
При проведении комплексной гериатрической оценки рекомендован тщательный сбор и анализ лекарственного анамнеза с целью выявления полипрагмазии и нерационального назначения лекарственных средств с использованием STOPP/START – критериев, представленным в Методических рекомендациях МР103 «Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста».
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глибенкламида
- глибенкламида
Препараты сульфонилмочевины пожилым больным следует назначать с осторожностью из-за увеличения риска гипогликемии по мере старения. Глибенкламид не рекомендован лицам старше 60 лет.
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2024 г.
(1)
Назначение препаратов сульфонилмочевины длительного действия (в том числе глибенкламида) относятся к категории STOPP критериев (препараты, назначение которых нежелательно пациентам в возрасте 65 лет и старше).
Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста. Методическое руководство. Министерство здравоохранения Российской федерации, 2018 год – стр. 58 (Приложение Г11. STOPP/START критерии для предотвращения потенциально некорректного назначения лекарственных препаратов пожилым пациентам).
Методические руководства Минздрава России. Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста, 2018г.
(1)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нерегулярное питание
- нерегулярное питание
Провоцирующие факторы гипогликемии, связанные с питанием:
пропуск приема или недостаточное количество ХЕ, алкоголь, ограничение питания для снижения массы тела (без соответствующего уменьшения дозы сахароснижающих препаратов); замедление опорожнения желудка (при автономной нейропатии), рвота, синдром мальабсорбции.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неселективных бета-блокаторов
- неселективных бета-блокаторов
Пациентам с АГ и СД рекомендовано назначение кардиоселективных ББ (бисопролол, метопролол) и ББ с вазодилатирующим эффектом (карведилол, небиволол). Последние не оказывают отрицательного влияния на углеводный и липидный обмен, способны повышать чувствительность тканей к инсулину
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
(1)
Фармакология. Ultra light / Аляутдин Р. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 592 с. - ISBN 978-5-9704-3835-0
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1,4
- 1,4
Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 130 -139
- 130 -139
При лечении пожилых пациентов целевое АД составляет 130-139/70-79 мм рт. ст. при переносимости
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: применять в комбинации с ингибиторами протоновой помпы
- применять в комбинации с ингибиторами протоновой помпы
Ацетилсалициловая кислота при анамнезе язвенной болезни не должна назначаться без совместного назначения ингибиторов протонной помпы (риск рецидива язвенной болезни)
Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста. Методическое руководство. Министерство здравоохранения Российской федерации, 2018 год – стр. 58 (Приложение Г11. STOPP/START критерии для предотвращения потенциально некорректного назначения лекарственных препаратов
пожилым пациентам).
Методические руководства Минздрава России. Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста, 2018г.
(1)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: алмагеля
- алмагеля
Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions (STOPP). Препараты, назначение которых нежелательно пациентам в возрасте 65 лет и старше:
* Любые препараты, не имеющие достаточной доказательной базы для их клинического использования.
Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста. Методическое руководство. Министерство здравоохранения Российской федерации, 2018 год – стр. 58 (Приложение Г11. STOPP/START критерии для предотвращения потенциально некорректного назначения лекарственных препаратов
пожилым пациентам).
Методические руководства Минздрава России. Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста, 2018г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)