Психиатрия - кейс 116 — задача № 116

Пациент 21 года обратился к участковому психиатру.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент 21 года обратился к участковому психиатру.

Жалобы

На «страх всего», сопровождающий любое действие, «волнение», «панические атаки», «внезапно накатывает ужас».

Анамнез заболевания

Всегда был склонен к фантазированию, любил рисовать, писать рассказы, выступать перед зрителями. С раннего детства с трудом адаптировался в коллективах сверстников («то, что их интересовало, мне было неинтересно»), были натянутые отношения с учителями («говорили глупости»).

Последние 4 месяца усилилась тревога, появились «панические атаки», что связывает с «психологическим давлением» со стороны близких и «самого себя». Ухудшились отношения с родителями.

Анамнез жизни

У матери психическое расстройство. У дедушки сахарный диабет 2 типа.

Образование среднее специальное. Не работал, объясняет это тем, что «не брали без опыта работы».

В раннем детстве и дошкольном возрасте наблюдался неврологом по поводу возбудимости, гиперактивности, беспокойного сна, эмоциональной лабильности. В дошкольном возрасте перенес сотрясение головного мозга, прошел курс терапии у невролога. В школьном возрасте беспокоили головные боли, утомляемость при нагрузках.

Оперативные вмешательства отрицает.

Аллергий не отмечает.

Не курит, раньше изредка выпивал до 0,5 л водки с друзьями, последние полгода от употребления алкоголя воздерживается.

Объективный статус

Вначале держится отстраненно, на лице подчеркнутое сосредоточенно-страдальческое выражение. В беседу вступает с видимой неохотой, говорит высокопарно, бравирует сложными терминами («ментальная слабость»), хотя не всегда может объяснить их значение. Мимика, жесты выглядят наигранными. Глаза прикрыты, голос тихий, с небрежной интонацией – впечатление, что подчеркивает свое плохое самочувствие и как будто бравирует им. Эмоциональные реакции с наигранностью, экспрессией, несколько меняются в зависимости от отношения пациента к теме беседы. Внешне подавлен, медлителен. При обсуждении значимых для него моментов начинает говорить чуть быстрее, подробнее описывает свои переживания. С утра чувствует себя хуже, трудно что-либо делать, к вечеру настроение немного лучше. Суждения поверхностные. Временами дает противоречивые описания («ничего не интересно», но дома, со слов, любит расслабиться, послушать приятную музыку, на этой почве сохранил общение с двумя школьными друзьями). О близких высказывается холодно, считает, что родители с детства наносили ему «психологическую травму», с недовольством говорит, что они требуют от него пойти на работу и обеспечивать себя. Отмечает, что изучает свою личность, для этого прочитал много книг по психологии. Планов на будущее не строит, вместе с тем проявляет заинтересованность результатами беседы, от предложенной помощи не отказывается. Сон с затруднением засыпания, частыми пробуждениями. Аппетит снижен.

Масса тела 68 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 76 в 1 мин, АД 115/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Результаты обследования

Клинико-психопатологическое обследование

Обнаружены следующие симптомы: демонстративность эмоционально-экспрессивных проявлений, тревожное напряжение, сниженное настроение с преобладанием тревоги, без признаков витальной тоски, лабильность эмоциональных проявлений, нарушенный сон.

Экспериментально-психологическое обследование

На первый план выступают личностные особенности: демонстративность поведения и суждений, психический инфантилизм, что позволяет говорить о преобладании истероидного радикала в структуре личности. Эмоциональное состояние неустойчивое, с тревожностью, гипотимией, неуверенностью. Определяется умеренное снижение нейродинамики, снижение показателей внимания и памяти от легкого до умеренного.

Электроэнцефалографическое обследование

Диффузное умеренное нарушение биоэлектрической активности свидетельствует о дисфункции корково-подкорковых взаимоотношений и повышении процессов возбуждения.

Неврологическое обследование

*Заключение невролога*: резидуальная энцефалопатия посттравматической этологии, синдром вегетативной дисфункции, церебрастенический синдром.

Эндокринологическое обследование

Консультация эндокринолога: эндокринопатии не выявлено

Результаты обследования

Эмоциональная сфера

Эмоциональные реакции с наигранностью, экспрессией, лабильные (меняются в зависимости от отношения пациента к теме беседы)

Заключение из исходной задачи