Лечебное дело (ПП) - кейс 597 — задача № 597

Правильные ответы: биохимический анализ крови; общий анализ мочи; общий анализ крови

• биохимический анализ крови

  • *Оценка уровня общего белка сыворотки крови* – снижение общего белка сыворотки крови является компонентом нефротического синдрома (НС)
  • *Оценка уровня альбумина сыворотки крови* - снижение альбумина сыворотки крови является компонентом НС
  • *Оценка холестерина сыворотки крови* – повышение холестерина сыворотки крови является компонентом НС
  • *Оценка функции почек* (определение уровня креатинина с последующим расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI). Нарушение функции почек (повышение уровня креатинина в крови и снижение расчетной СКФ) может выявляться при заболеваниях почек как проявление активности и как следствие давности процесса с формированием стойкой почечной недостаточности. У данной пациентки уровень креатинина не увеличен.
  
  Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2
  
  (1)

• общий анализ мочи

  • *Протеинурия* более 3г/л является одним из признаков нефротического синдрома (НС). Протеинурия нефротического уровня выявляется при гломерулярных заболеваниях почек, отражает активность нефропатии.
  Протеинурия может быть изолированной или сочетаться с изменением осадка мочи. У данной пациентки – изолированная протеинурия
  • *Цилиндрурия* – могут обнаруживаться гиалиновые, эритроцитарные, зернистые, и лейкоцитарные цилиндры.
  При высокой протеинурии чаще всего выявляются гиалиновые цилиндры, что и отмечено у данной больной.
  
  Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации по диагностике, лечению и прогнозу болезни минимальных изменений у взрослых», 2016, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  (1)

• общий анализ крови

  • *Оценка уровня гемоглобина*. У пациентки анемия отсутствует
  • *Оценка уровня форменных элементов крови*. У пациентки выявлена эозинофилия, что может быть отражением аллергической реакции.
  • *Оценка СОЭ* - повышение СОЭ характерно для НС любой этиологии
  
  Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2
  
  (1)

Правильный ответ: ультразвуковое исследование почек

• ультразвуковое исследование почек

  Нормальные размеры почек, их ровный контур, сохранная дифференциация структур позволяют исключить длительно текущее заболевание почек с формированием фиброза в почке, что согласуется с нормальным уровнем креатинина крови и СКФ. Выявлено некоторое увеличение толщины паренхимы, что может быть следствием ее отека.
  
  Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2
  
  (1)

Правильный ответ: нефротический синдром

• нефротический синдром

  *Нефротический синдром (НС)* - клинико-лабораторный симптомо-комплекс, включающий массивную протеинурию ( у взрослых >3,0 г/сут), гипопротеинемию, гипоальбуминемию, гиперхолестеринемию, отеки.
  У данной пациентки НС - изолированный, он не сочетается с эритроцитурией, артериальной гипертонией, нарушением функции почек.
  
  Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2
  
  (1)
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
  
  (1)

Правильный ответ: Болезни минимальных изменений

• Болезни минимальных изменений

  Клиническая картина быстрого/внезапного развития изолированного (без изменений осадка и артериальной гипертонии) нефротического синдрома характерна для дебюта болезни минимальных изменений (БМИ).
  
  Клинические рекомендации по диагностике, лечению и прогнозу болезни минимальных изменений у взрослых», 2016, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  (1)

Правильный ответ: атопией

• атопией

  Большинство случаев БМИ являются идиопатическими, однако у 10-20% пациентов заболевание возникает на фоне установленных причин, среди которых возможна атопия (на пыльцу растений, продукты, домашнюю пыль, укусы пчел, медуз; шерсть животных и др.)
  
  У данной пациентки и ее родственников имеется отягощенный аллергологический анамнез, четко прослеживается временная связь развития НС с приемом пищевого аллергена (экзотический фрукт).
  
  Клинические рекомендации по диагностике, лечению и прогнозу болезни минимальных изменений у взрослых», 2016, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  (1)
  
  (2)
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: нефротический синдром, нарушение функции почек, нарастающая артериальная гипертония, тяжелый отечный синдром

• нефротический синдром, нарушение функции почек, нарастающая артериальная гипертония, тяжелый отечный синдром

  Показания к госпитализации
  
  • Нефротический синдром
  • Нарушение функции почек (с и без уменьшения количества выделяемой мочи, особенно быстропрогрессирующая почечная недостаточность)
  • Артериальная гипертония (особенно тяжелая)
  • Массивные периферические отеки, нарушающие физическую активность больного. Тяжелые полостные отеки (гидроторакс, асцит, гидроперикард),
  
  Стационарно проводится лечение отечного синдрома, артериальной гипертонии, проводится биопсия почки с последующим определением программы иммуносупрессивной терапии.
  
  Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: госпитализацию в нефрологический стационар

• госпитализацию в нефрологический стационар

  Показаниями для госпитализации пациентки в стационар является наличие нефротического синдрома, требующего проведения терапии глюкортикоидами.
  
  Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2
  
  (1)

Правильный ответ: диету с ограничением поваренной соли, потребляемой жидкости, жиров, умеренным ограничением потребления белка

• диету с ограничением поваренной соли, потребляемой жидкости, жиров, умеренным ограничением потребления белка

  • *Режим*
  
  Определяется тяжестью состояния, выраженностью отечного синдрома и АГ: при умеренных отеках и АГ - дозированный двигательный режим, при выраженных – постельный режим
  
  • *Диета*
  
  Направлена на борьбу с задержкой в организме воды и натрия, умеренное ограничение белка, ограничение животных жиров.
  +
  Ограничение повареной соли до 6-7 г в сут (2/3 чайной ложки) с максимальным ограничением продуктов, содержащих соль; при выраженных отеках – бессолевая диета.
  Объем жидкости, выпитой за сутки, не должен превышать объем
  диуреза более чем на 200-300 мл.
  
  У пациентов с НС при отсутствии почечной дисфункции рекомендуется умеренное ограничение потребления белка
  (0,8 г/кг/сут) . Гиполипидемическая диета (по причине развития нефротической гиперхолестеринемии).
  
  Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации по диагностике, лечению и прогнозу болезни минимальных изменений у взрослых», 2016, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  (1)

Правильный ответ: глюкокортикоидами

• глюкокортикоидами

  Для лечения дебюта нефротического синдрома при БМИ должна использоваться монотерапия глюкортикостероидами 1мг на кг веса в сутки.
  
  Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации по диагностике, лечению и прогнозу болезни минимальных изменений у взрослых», 2016, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  (1)

Правильный ответ: развитие полной ремиссии

• развитие полной ремиссии

  Для БМИ при лечении глюкокортикоидами характерно развитие полной ремиссии, то есть ликвидация нефротического синдрома (суточная протеинурия при повторных определениях менее 0,3 г/сут и нормализация уровня альбумина крови)
  
  Клинические рекомендации по диагностике, лечению и прогнозу болезни минимальных изменений у взрослых», 2016, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  (1)

Правильный ответ: инфекций, тромбозов

• инфекций, тромбозов

  * *Инфекции при НС* (вирусные, бактериальные, грибковые) – наиболее частое осложнение. Развиваются вследствие иммунодефицита из-за потери с массивной протеинурией иммуноглобулинов, компонентов комплемента, снижения фагоцитарной функции лейкоцитов. Терапия НС цитостатиками увеличивает риск оппортунистических инфекций!
  
  * *Тромбозы при НС* (чаще венозные) развиваются вследствие потери с большой протеинурией ряда противосвертывающих факторов (антитромбина III и др.), усиления агрегационных свойств тромбоцитов, повышения в крови уровня фибриногена (в ответ на гипоальбуминемию). Гиперкоагуляции способствуют используемые для лечения НС кортикостероиды, а также применяемые для лечения отеков мочегонные.
  
  Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2016
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: гипоальбуминемия со снижением онкотического давления в плазме, задержка натрия и воды, повышенная проницаемость стенки капилляров

• гипоальбуминемия со снижением онкотического давления в плазме, задержка натрия и воды, повышенная проницаемость стенки капилляров

  Ведущие причины развития нефротических отеков:
  
  • Гипоальбуминемия со снижением онкотического давления в плазме;
  • Задержка натрия и воды (первичная активация в реабсорбции натрия и воды в канальцах и вторичная в ответ на гиповолемию);
  • повышенная проницаемость капиллярной стенки.
  
  Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2
  
  (1)