Педиатрия (ПП) - кейс 191 — задача № 191

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Девочка подросток 17 лет обратилась в поликлинику к участковому педиатру

Жалобы

на слабость, плохую успеваемость в школе, ночную потливость, сердцебиение, округлое образования над ключицей, в подмышечных областях, левом и правом паху, отечность нижней конечности справа, ежевечерние подъемы температуры до 37,4°С, потерю веса, кашель с отделением слизистой мокроты.

Анамнез заболевания

Считает себя больной в течение 2,5-х месяцев, когда впервые отметила появление слабости, повышенной ночной потливости и округлых, безболезненных образований над ключицей справа, в подмышечных и паховых областях с обеих сторон. В это время семья находилась на даче. Обратилась к врачу, когда уже длительно сохранялась субфебрильная температура, усилилась слабость. появилось сердцебиение. Последнюю неделю до обращения появился кашель с отделением светлой мокроты. За два месяца девочка похудела на 8 кг.

Анамнез жизни

Ребенок от 1-й беременности, протекавшей физиологически. Роды , нормальные, в срок. Масса 3750 гр., длина 52 см.
Привита в соответствии с Нац.календарем по возрасту. Туб. анамнез: не отягощен.
Аллергологический анамнез на прием продуктов, лекарственных препаратов не отягощен.
Отмечается аллергия (ринит) на цветение березы, трав в апреле-мае.
Травмы: нет.
Операции: нет. Гемотрансфузии не проводились.
Перенесенные заболевания: ОРВИ до 3-х р/год.
Детские инфекции: ветряная оспа +, краснуха +.
На Д-учете у узких специалистов не состоит
Наследственность: со слов матери, не отягощена.

Объективный статус

Состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, чистые от инфекционной и аллергической сыпи, влажные. Пальпируются шейные лимфоузлы до 2,0 см; подмышечные и паховые лимфоузлы до 2,0-2,5 см в диаметре средней степени плотности, безболезненные, эластичные.
В легких дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД-18 в мин.
Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. ЧСС – 105 ударов в мин. АД 130 и 75 мм рт. ст. Зев слегка гиперемирован. Язык обложен белым налетом у корня.
Живот, мягкий, безболезненный, чувствителен при пальпации в правом и левом подреберьях. Печень выступает на 3 см ниже реберной дуги, селезенка пальпируется ниже края левой реберной дуги на 2см.
Стул оформленный. Очаговой неврологической симптоматики нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Биохимический анализ крови

Коагулограмма

Электрофорез белков сыворотки

Заключение: отклонений белковых фракций сыворотки крови не выявлено

Результаты инструментальных методов обследования

Биопсия лимфоузла с последующим его морфологическим и иммуногистохимическим исследованием

Биопсия правого надключичного подмышечного лимфоузла:
Структура исследуемого лимфатического узла нарушена за счет опухоли, состоящей из крупных и гигантских атипичных одно- и многоядерных клеток типа Ходжкина и Березовского-Штенберга, расположенных на фоне реактивной клеточной инфильтрации из малых лимфоцитов, макрофагов, гистиоцитов, эозинофилов.

*Заключение*. Картина лимфомы Ходжкина.

*Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) ткани биопсированного лимфоузла*:
Морфоиммуногистохимическая характеристика опухолевой ткани соответствует лимфоме Ходжкина, вариант нодулярного склероза.

КТ органов грудной и брюшной полости

При компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки выявляются множественные яремные лимфоузлы, все группы средостенных лимфоузлов размером до 2,0 см. Стенки бронхов утолщены, уплотнены.

*Заключение:* Лимфаденопатия. Признаки диффузного бронхита.

При КТ органов брюшной полости печень не увеличена, спленомегалия (селезенка до 193х64 мм), выявляются увеличенные лимфоузлы в воротах печени, селезенки, парааортальные лимфоузлы до 43х43мм.

*Заключение:* КТ- признаки внутрибрюшной лимфаденопатии, спленомегалии.

Трепанобиопсия

Морфологическое исследование костного мозга (трепанобиопсия):

Костномозговые полости диффузно выполнены лимфоидными клетками. Элементы нормального гемопоэза в резко сниженном количестве.

*Заключение:* изменения в костном мозге характеризуют его лимфомное поражение.