Акушерство и гинекология - кейс 180 — задача № 180
Родильница Ф., 22 лет, первые своевременные самопроизвольные роды в переднем виде затылочного предлежания. В связи с урежением сердцебиения плода в потужном периоде проведена срединнолатеральная правосторонняя эпизиотомия. Родился мальчик весом 4010 кг, 55 см. Послеродовое отделение, четвертые сутки после первых самопроизвольных, своевременных родов. Родильница предъявляет жалобы. Конец третьих – начало четвертых суток.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Родильница Ф., 22 лет, первые своевременные самопроизвольные роды в переднем виде затылочного предлежания. В связи с урежением сердцебиения плода в потужном периоде проведена срединнолатеральная правосторонняя эпизиотомия. Родился мальчик весом 4010 кг, 55 см. Послеродовое отделение, четвертые сутки после первых самопроизвольных, своевременных родов. Родильница предъявляет жалобы. Конец третьих – начало четвертых суток.
Жалобы
На боль в области живота, учащенное мочеиспускание, мутные выделения из влагалища с запахом, температуру
Анамнез заболевания
Беременность протекала с угрозой прерывания. Роды осложнились преждевременным излитием околоплодных вод, урежением сердцебиения плода, эпизиотомией. Безводный промежуток составил 18 часов.
Анамнез жизни
* Хронический тонзиллит;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имела;
* аллергических реакций не было;
* отец и мать здоровы.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 165 см, масса тела 67 кг. Кожные покровы бледные, влажные. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 90 в 1 мин, АД 110/70 мм рт. ст. Молочные железы в стадии умеренного нагрубания, соски чистые. Грудью кормит. Температура тела 38°С в локтевом сгибе. Живот мягкий, доступный пальпации, болезненный в нижних отделах. Перитонеальных симптомов нет. Высота стояния дна матки 13 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При влагалищном исследовании шейка матки сформирована плохо, свободно проходима для двух поперечных пальцев, тело матки увеличено до 14-15 недель беременности, тестоватой консистенции, болезненное при пальпации. Область придатков без особенностей. Своды свободны. Выделения сукровичные, мутные с запахом.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Показатель | Значение | Единица измерения | Норма |
| Лейкоциты | 19.24 | 109/L | 6,02 - 14,61 |
| Эритроциты | 3.67 | 1012/L | 3,27 - 4,63 |
| Гемоглобин | 98 | g/L | 110 - 139 |
| Гематокрит | 0.28 | L/L | 0,295 - 0,395 |
| Средний объем эритроцитов | 76.3 | fL | 78 - 100 |
| Тромбоциты | 387 | 109/L | 118 - 340 |
| Тромбокрит | 0.40 | % | 0,1 - 0,4 |
| Нейтрофилы (отн) | 83.9 | % | 55,4 - 79,3 |
| Лимфоциты (отн) | 13.0 | % | 12,5 - 30,2 |
| Моноциты (отн) | 2.9 | % | 5,34 - 13,4 |
| Эозинофилы (отн) | 0.1 | % | 0 - 5 |
| Базофилы (отн) | 0.1 | % | 0 - 1 |
| Нейтрофилы (абс) | 18.07 | 109/L | 3,34 - 11,58 |
| Лимфоциты (абс) | 0.75 | 109/L | 0,75 - 4,41 |
| Моноциты (абс) | 0.56 | 109/L | 0,3 - 1,74 |
| Эозинофилы (абс) | 0.01 | 109/L | 0,03 - 0,45 |
| Базофилы (абс) | 0.02 | 109/L | 0 - 0,15 |
Биохимический анализ крови
| Показатель | Значение | Единица измерения | Норма |
| Общий белок | 60.0 | г/л | 55,8 - 71,2 |
| Глюкоза | 4.7 | ммоль/л | 3,9 - 5 |
| Мочевина | 3.0 | ммоль/л | 1,3 - 4,8 |
| Креатинин | 78.6 | мкмоль/л | 36 - 84,9 |
| Билирубин общий | 19.3 | мкмоль/л | 3,4 - 21 |
| Билирубин прямой | 5.1 | мкмоль/л | 0 - 5,5 |
| Альбумин | 32.4 | г/л | 25,1 - 36,8 |
| С-реактивный белок | 219.80 | мг/л | 0 - 5 |
| Натрий | 140.8 | ммоль/л | 135 - 148 |
| Калий | 4.4 | ммоль/л | 3,6 - 5,5 |
| Хлор | 103.3 | ммоль/л | 98 - 107 |
Гемостазиограмма с Д-димером
| Показатель | Значение | Единица измерения | Норма |
| Протромбиновая активность по Квику | 120 | % | 80 - 120 |
| МНО | 0,91 | 0,8 - 1,2 | |
| АЧТВ | 28,4 | сек | 20 - 40 |
| D-dimer | 1800 | мкг/л | 10 - 550 |
| Фибриноген | 6,9 | г\л | 1,7 – 3,7 |
Общий анализ мочи
| Показатель | Значение | Единица измерения | Норма |
| Цвет | Светло-желтая | - | - |
| PH | 6.0 | - | 5 - 7 |
| Отн. плотность | 1.015 | - | 1,012 - 1,02 |
| Глюкоза | - | mg/dl | (не обнаружено) |
| Белок | 0,1 | mg/dl | <20 |
| Билирубин | - | mg/dl | (не обнаружено) |
| Уробилиноиды | - | mg/dl | NORMAL |
| Эритроциты | - | mg/dl | (не обнаружено) |
| Кетоновые тела | - | mg/dl | (не обнаружено) |
| Нитриты | - | - | (не обнаружено) |
| Лейкоциты | - | Leu/uL | (не обнаружено) |
Прокальцитониновый тест
| Показатель | Значение | Единица измерения | Норма |
| Прокальцитонин | 0.33 | нг/мл | 0 - 0,5 |
Анализ мочи по Нечипоренко
| Показатель | Значение | Норма |
| Лейкоциты | 3000 | до 4000 |
| Эритроциты | 500 | до 1000 |
| Реакция мочи | слабо кислая | |
| Бактерии | не обнаружены | не обнаружены |
| Цилиндры | не обнаружены | не обнаружены |
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование органов малого таза
Тело матки размерами 13,6 х 6,4 х 12,5 см. Полость матки расширена до 1,6 см на всем протяжении (за счет сгустков крови). Видимых остатков плацентарной ткани не выявлено. Шейка матки обычных размеров и формы. Свободной жидкости в малом тазу не обнаружено.
Ультразвуковое исследование мочевыделительной системы
Почки расположены типично, не увеличены, контуры четкие, ровные, структура и толщина паренхимы не изменены, соотношение паренхимы и ЧЛС не нарушено. В проекции надпочечников без дополнительных образований.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Четвертые сутки после родов, анемия легкой степени и Послеродовый эндометрит
Результаты обследования
Магнитно-резонансная томография органов малого таза
Матка увеличена в объёме, не смещена. Размеры тела матки: продольный - 14,0 см, поперечный – 11,9 см, передне-задний – 6,5 см. Стенки матки неравномерно утолщены, неоднородной структуры. Полость матки прослеживается фрагментарно, шириной до 1,6 см, с наличием неоднородного жидкостного отделяемого с геморрагическим компонентом. На уровне нижней трети полость расширена до 2см. Шейка матки длиной 3,4 см, цервикальный канал прослеживается. Область яичников не изменена
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; общий анализ крови; прокальцитониновый тест; гемостазиограмма с Д-димером; биохимический анализ крови
- общий анализ мочи
На этапе постановки диагноза: рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, гемостазиограмму, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), белки острой фазы (С-реактивный белок, прокальцитонин), общий анализ мочи.
Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика. С. 11.
Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.
(1) - общий анализ крови
На этапе постановки диагноза: рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, гемостазиограмму, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), белки острой фазы (С-реактивный белок, прокальцитонин), общий анализ мочи.
Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика. С. 11.
Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.
(1) - прокальцитониновый тест
На этапе постановки диагноза: рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, гемостазиограмму, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), белки острой фазы (С-реактивный белок, прокальцитонин), общий анализ мочи.
Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика. С. 11.
Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.
(1) - гемостазиограмма с Д-димером
На этапе постановки диагноза: рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, гемостазиограмму, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), белки острой фазы (С-реактивный белок, прокальцитонин), общий анализ мочи.
Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика. С. 11.
Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.
(1) - биохимический анализ крови
На этапе постановки диагноза: рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, гемостазиограмму, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), белки острой фазы (С-реактивный белок, прокальцитонин), общий анализ мочи.
Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика. С. 11.
Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование мочевыделительной системы; ультразвуковое исследование органов малого таза
- ультразвуковое исследование мочевыделительной системы
Рекомендуется проводить дифференциальную диагностику с инфекцией мочевыводящих путей, сальпингоофоритом, послеродовым параметритом, пельвиоперитонитом, метротромбофлебитом, тромбофлебитом вен таза.
Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 2.5 Дифференциальная диагностика. С. 13.
Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.
(1) - ультразвуковое исследование органов малого таза
На этапе постановки диагноза: рекомендуется УЗИ органов малого таза. Проводят всем родильницам после самопроизвольных родов или кесарева сечения на 3-и сутки.
Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 2.3 Инструментальная диагностика. С. 12.
Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Послеродовый эндометрит
- Послеродовый эндометрит
Заболевание возникает на 2-5 день послеродового периода.
Факторы риска развития послеродовой инфекции: длительный безводный промежуток, осложненное течение родового акта, инвазивные методы наблюдения за плодом и роженицей.
Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 2.1 Жалобы и анамнез. С. 9-10.
Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: магнитно-резонансную томографию органов малого таза
- магнитно-резонансную томографию органов малого таза
Рекомендуется выполнение бактериологического исследования лохий
Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика. С. 12-13.
Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антибиотикотерапии
- антибиотикотерапии
Комплексная терапия послеродового эндометрита включает общее воздействие и местное лечение. Главным компонентом общего лечения является назначение антибактериальной терапии, а местного – вакуум-аспирация и/или выскабливание послеродовой матки.
Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 3 Лечение. С. 14.
Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота)
- ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота)
Рекомендуется применять ингибиторозащищенные пенициллины: амоксициллин/клавулановая кислота 1,2 г каждые 8 ч внутривенно 7 дней, ампициллин/сульбактам, амоксициллин/сульбактам 1,5-3 г каждые 8 ч внутривенно 7 дней, пиперациллин/тазобактам 2,5-4,5 г каждые 8 ч внутривенно 7 дней, тикарциллин/клавуланат 3,1 г каждые 8 ч внутривенно 7 дней [29, 30].
Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 3.1 Консервативное лечение. С. 15.
Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: смену антибактериальной терапии
- смену антибактериальной терапии
Выбор той или иной комбинации препаратов определяется тяжестью течения эндометрита и спектром возбудителей. Отсутствие эффективности от начальной терапии послеродового эндометрита клиндамицином и гентамицином может быть связано с тем, что возбудителями процесса являются энтерококки или некоторые анаэробные грамотрицательные микроорганизмы. В первом случае к указанной комбинации целесообразно добавить амоксициллин, во втором – заменить клиндамицин на метронидазол.
Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 3.1.2 Комбинированная терапия. С. 16.
Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: флуконазол
- флуконазол
Рекомендуется для профилактики кандидоза и дисбактериоза применяют флуконазол** 150 мг внутривенно однократно каждые 7 дней продолжающегося лечения АБ препаратами.
Рекомендуется для предупреждения аллергических реакций на фоне антибактериальной терапии показаны антигистаминные препараты
Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 3.3. Симптоматическое лечение. С. 19.
Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: длительный безводный промежуток
- длительный безводный промежуток
Факторы риска развития послеродовой инфекции: несвоевременное излитие околоплодных вод и длительный безводный промежуток, при кесаревом сечении – экстренная операция при длительности родов более 15 ч и/или безводном промежутке свыше 12 ч, осложнения в ходе оперативного вмешательства, патологическая кровопотеря во время операции.
Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 1.2 Этиология и патогенез. С. 7
Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: безводном промежутке 12 часов и более
- безводном промежутке 12 часов и более
Рекомендуется при родоразрешении путем операции кесарева сечения профилактическое применение антибиотиков, перед ручным обследованием послеродовой матки, при безводном промежутке 12 ч и более. Для профилактики используют ингибиторозащищенные пенициллины и цефалоспорины I-II поколения
Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 5.2 Профилактика. С. 21.
Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инфекцией мочевыводящих путей, сальпингоофоритом
- инфекцией мочевыводящих путей, сальпингоофоритом
Рекомендуется проводить дифференциальную диагностику с инфекцией мочевыводящих путей, сальпингоофоритом, послеродовым параметритом, пельвиоперитонитом, метротромбофлебитом, тромбофлебитом вен таза.
Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 2.5 Дифференциальная диагностика. С. 13
Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в течение первого года пациентка будет находиться под динамическим наблюдением акушера-гинеколога
- в течение первого года пациентка будет находиться под динамическим наблюдением акушера-гинеколога
Рекомендуется после окончания лечения проводить динамическое наблюдение акушера-гинеколога в течение первого года
Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 5.1 Диспансерное ведение. С. 20
Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)