Лечебное дело - кейс 193 — задача № 193

Правильные ответы: анализ кала на скрытую кровь; общий анализ крови

• анализ кала на скрытую кровь

  Всем пациентам с ЯБ с целью исключения скрытых язвенных кровотечений рекомендуется проведение исследования кала на скрытую кровь
  
  Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
  
  Комментарии: Определенное место в диагностике обострений ЯБ занимает анализ кала на скрытую кровь. При интерпретации его результатов необходимо помнить, что положительная реакция кала на скрытую кровь встречается и при многих других заболеваниях, что требует их обязательного исключения.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)

• общий анализ крови

  Всем пациентам с ЯБ с целью исключения анемии как следствия скрытых язвенных кровотечений рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня гемоглобина и оценкой гематокрита
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
  
  Комментарии: Клинический анализ крови при неосложненном течении ЯБ чаще всего остается без существенных изменений, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)

Правильные ответы: быстрого уреазного теста; эзофагогастродуоденоскопии

• быстрого уреазного теста

  Всем пациентам с ЯБ с целью определения показаний к эрадикационной терапии рекомендуется проведение тестирования на наличие инфекции Н. рylori с помощью 13С- дыхательного уреазного теста или определения антигена H.pylori в кале, а при одновременном проведении ЭГДС - с помощью быстрого уреазного теста.
  
  Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)

• эзофагогастродуоденоскопии

  Всем пациентам с подозрением на ЯБ, при отсутствии противопоказаний, с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС)
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Язвенную болезнь желудка

• Язвенную болезнь желудка

  Критерии установления диагноза заболевания/состояния:
  
  Диагноз язвенной болезни устанавливается на основании
  
  * анамнестических данных (характерные жалобы, выявление язвенной болезни прежде)
  
  * физикального обследования (обнаружение болезненности и резистентности мышц брюшной стенки при пальпации)
  
  * инструментального обследования (обнаружение язвенного дефекта при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: среднего

• среднего

  По числу язвенных поражений различают одиночные и множественные язвы, а в зависимости от размеров язвенного дефекта – язвы малых (до 0,5 см в диаметре) и средних (0,6-1,9 см в диаметре) размеров, большие (2,0 - 3,0 см в диаметре) и гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: отказ от курения

• отказ от курения

  Лечение ЯБ должно быть комплексным и включать в себя не только назначение лекарственных препаратов, но и проведение широкого круга различных мероприятий: диетическое питание, прекращение курения и злоупотребления алкоголем, отказ от приема препаратов, обладающих ульцерогенным действием, нормализацию режима труда и отдыха, санаторно-курортное лечение.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: мясо и рыбу

• мясо и рыбу

  *Комментарии:* Основные принципы диетического питания пациентов с язвенной болезнью, выработанные много лет назад, сохраняют свою актуальность и в настоящее время. Остаются в силе рекомендации частого (5-6 раз в сутки), дробного питания, соответствующие правилу: “шесть маленьких приемов пищи лучше, чем три больших”, механического, термического и химического щажения. Из пищевого рациона необходимо исключить продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и возбуждающие секрецию соляной кислоты: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и наперченную пищу, копчености и консервы, приправы и специи (лук, чеснок, перец, горчицу), соления и маринады, газированные фруктовые воды, пиво, белое сухое вино, шампанское, кофе, цитрусовые.
  
  Следует отдавать предпочтение продуктам, обладающим выраженными буферными свойствами (т.е. способностью связывать и нейтрализовывать соляную кислоту). К ним относятся мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), яйца, молоко и молочные продукты). Разрешаются также макаронные изделия, черствый белый хлеб, сухой бисквит и сухое печенье, молочные и вегетарианские супы. Овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста) можно готовить тушеными или в виде пюре и паровых суфле. В пищевой рацион можно включать каши, кисели из сладких сортов ягод, муссы, желе, сырые тертые и печеные яблоки, какао с молоком, некрепкий чай.
  
  Нужно помнить и о таких простых, но в то же время важных рекомендациях, как необходимость принимать пищу в спокойной обстановке, не спеша, сидя, тщательно прожевывать пищу. Это способствует лучшему пропитыванию пищи слюной, буферные возможности которой являются достаточно выраженными.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: кларитромицина

• кларитромицина

  Согласно рекомендациям последнего согласительного совещания Европейской рабочей группы по изучению H. pylori «Маастрихт- V» (2016), выбор той или схемы эрадикации зависит от частоты резистентности штаммов Н. pylori в данном регионе к кларитромицину{asterisk}{asterisk}, Если показатели резистентности к кларитромицину{asterisk}{asterisk} в регионе не превышают 15%, то в качестве схемы первой линии назначается стандартная тройная терапия без предварительного тестирования. Поскольку показатели устойчивости штаммов Н. pylori к кларитромицину{asterisk}{asterisk} в России не превышают 10%, схемой первой линии является стандартная тройная схема эрадикационной терапии, включающая в себя ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин{asterisk}{asterisk} (по 500 мг 2 раза в сутки) амоксициллин{asterisk}{asterisk} (по 1000 мг 2 раза в сутки).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 14

• 14

  В настоящее время разработаны меры, которые позволяют повысить эффективность стандартной тройной терапии:
  
  * Назначение дважды в день повышенной дозы ИПН (удвоенной по сравнению со стандартной)
  
  * Увеличение продолжительности тройной терапии с ИПН и кларитромицином{asterisk}{asterisk} до 14 дней. В настоящее время отмечено, что только такая продолжительность обеспечивает сопоставимую эффективность стандартной тройной терапии с эффективностью других схем
  
  * Подробное инструктирование пациента и контроль за точным соблюдением назначенного режима приема лекарственных средств.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 4-6

• 4-6

  Пациентам с обострением ЯБ с целью достижения заживления язв рекомендуется проведение антисекреторной терапии ингибиторами протонного насоса (ИПН) течение 4-6 недель
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: через 2 недели

• через 2 недели

  Для контроля эрадикации, который проводят через 4-6 недель после окончания эрадикационной терапии, лучше всего применять 13С-уреазный дыхательный тест или определение антигена Н. pylori в кале. Во избежание ложноотрицательных результатов прием ингибиторов протонного насоса (ИПН) необходимо прекратить за 2 недели до предполагаемого контрольного исследования. Кроме того, отрицательный результат исследования на инфекцию Н. pylori должен быть обязательно подтвержден другим методом диагностики.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: гастрин

• гастрин

  У пациентов с рефрактерным течением язвенной болезни c целью исключения синдрома Золлингера-Эллисона рекомендуется исследование уровня гастрина сыворотки крови
  
  Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: при невозможности проведения ЭГДС

• при невозможности проведения ЭГДС

  Пациентам с подозрением на ЯБ, которым невозможно выполнение эндоскопического исследования, с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки
  
  Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
  
  Комментарии: При рентгенологическом исследовании обнаруживается прямой признак ЯБ – «ниша» на контуре или на рельефе слизистой оболочки и косвенные признаки заболевания (местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде «указующего перста», конвергенция складок слизистой оболочки к «нише», рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, гиперсекреция натощак, нарушения гастродуоденальной моторики.
  
  В настоящее время к рентгенологическому исследованию с целью диагностики ЯБ прибегают не столь часто, как раньше. Его применяют в тех случаях, когда по каким-то причинам (например, наличие противопоказаний) не удается провести эндоскопическое исследование, когда с целью дифференциального диагноза с инфильтративно-язвенной формой рака необходимо оценить перистальтику стенки желудка, когда нужно оценить характер эвакуации из желудка.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)