Терапия - кейс 348 — задача № 348

Правильные ответы: липидного спектра крови; глюкозы крови натощак; клинического анализа крови; креатинина сыворотки

• липидного спектра крови

  Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее рекомендуется провести анализ крови для оценки нарушений липидного обмена, биохимический, включая исследование уровня общего холестерина крови, уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП) и триглицеридов (ТГ) [22], с целью выявления фактора риска и, при необходимости, коррекции терапии. ЕОК I C (УУР C, УДД 1).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)

• глюкозы крови натощак

  Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при наличии клинических оснований скрининг для выявления СД рекомендуется начинать с исследования уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня глюкозы в крови натощак. Если результаты неубедительны — дополнительно рекомендуется провести пероральный тест толерантности к глюкозе [8–12]. ЕОК I B (УУР C, УДД 5).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)

• клинического анализа крови

  Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при первичном обращении рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови, развернутый с измерением уровня гемоглобина, числа эритроцитов и лейкоцитов для исключения возможных сопутствующих заболеваний, а также вторичного характера возникновения стенокардии [8–12]. ЕОК I B (УУР C, УДД 5).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)

• креатинина сыворотки

  Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее для определения возможности назначения некоторых лекарственных средств, а также коррекции их доз рекомендуется провести исследование уровня креатинина в крови и оценить состояние функции почек по расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или клиренсу креатинина (КК) (таб. ПБ1-3, Приложение Б1) [21]. ЕОК I B (УУР С, УДД 5).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: типичной стенокардии

• типичной стенокардии

  Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения:
  
  * боль (или дискомфорт) в области грудины, возможно, с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, реже — в эпигастральную область, длительностью от 2 до 5 (менее 20) мин. Эквивалентами боли бывают: одышка, ощущение «тяжести», «жжения»;
  
  * вышеописанная боль возникает во время физической нагрузки или выраженного психоэмоционального стресса;
  
  * вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки или через 1–3 минуты после приема нитроглицерина.
  
  Для подтверждения диагноза типичной (несомненной) стенокардии необходимо наличие у пациента всех трех вышеперечисленных признаков одновременно. Эквивалентом физической нагрузки может быть кризовое повышение артериального давления (АД) с увеличением нагрузки на миокард, а также обильный прием пищи.
  
  Диагноз атипичной стенокардии ставится, если у пациента присутствуют любые два из трех вышеперечисленных признаков типичной стенокардии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: проведение дополнительного специфического обследования

• проведение дополнительного специфического обследования

  Таблица ПА3-2. Предтестовая вероятность (ПТВ) диагноза ИБС в зависимости от пола, возраста и характера боли в грудной клетке.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)
  
  ПТВ ИБС считается очень низкой при значении <5% (ежегодный риск сердечно- сосудистой смерти или острого инфаркта миокарда <1% в год). В этом случае диагноз ИБС может быть исключен после первичного обследования, не обнаруживавшего факторов, повышающих ПТВ. ПТВ ИБС >15% является умеренной и требует проведения не только первичного обследования, но и дополнительных специфических методов диагностики ИБС. ПТВ ИБС 5–15% в целом обеспечивает хороший прогноз (ежегодный риск сердечно- сосудистой смерти или острого инфаркта миокарда <1% в год), но при наличии дополнительных клинических факторов, повышающих вероятность ИБС, или явных симптомов, после проведения первичного обследования может потребовать выполнения дополнительного специфического обследования.
  
  (2)

Правильные ответы: ультразвукового исследования сонных артерий; эхокардиографического обследования; электрокардиографического исследования; эхокардиографического обследования с физической нагрузкой

• ультразвукового исследования сонных артерий

  Всем пациентам с подозрением на ИБС без ранее верифицированного атеросклероза любой локализации рекомендуется дуплексное сканирование экстракраниальных отделов сонных артерий для выявления атеросклеротических бляшек [34, 35, 36]. ЕОК IIa С (УУР С, УДД 2).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)

• эхокардиографического обследования

  Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя с использованием допплеровских режимов рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для: 1) исключения других причин боли в грудной клетке; 2) выявления нарушений локальной сократимости (НЛС) левого желудочка; 3) измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ; 4) оценки диастолической функции ЛЖ; 5) выявления патологии клапанного аппарата сердца [21, 28-30]. ЕОК I В (УУР С, УДД 4).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)

• электрокардиографического исследования

  * Регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе, безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца [21, 26, 27]. ЕОК I С (УУР С, УДД 4).
  
  Комментарий. При неосложненной стабильной ИБС специфические ЭКГ- признаки ишемии миокарда вне нагрузки обычно отсутствуют. Единственным достаточно специфичным признаком ИБС на ЭКГ покоя является зубец Q после перенесенного острого инфаркта миокарда (ОИМ). Изолированные изменения зубца Т малоспецифичные и требуют сопоставления с клиникой заболевания и данными других исследований.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)

• эхокардиографического обследования с физической нагрузкой

  * Пациентам с умеренной ПТВ ИБС (>15%) рекомендуется проведение дополнительных специфических неинвазивных визуализирующих тестов для подтверждения или исключения диагноза ИБС [8, 19]. EOK I С (УУР В, УДД 2).
  
  * В качестве первого неинвазивного визуализирующего теста для диагностики ИБС рекомендуется один из неинвазивных визуализирующих стресс-методов выявления ишемии миокарда (эхокардиография с физической нагрузкой, или с чреспищеводной стимуляцией (ЧПЭС), или с фармакологической нагрузкой; или сцинтиграфия миокарда с функциональными пробами, или позитронно-эмиссионная томография миокарда, или однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда перфузионная с функциональными пробами) [45, 224-227]. EOK I B (УУР B, УДД 1).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ИБС: Стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь 3 ст. III степени повышения АД, риск ССО 4

• ИБС: Стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь 3 ст. III степени повышения АД, риск ССО 4

  Диагноз Стенокардия напряжения III ФК выставлен на основании жалоб на боли сжимающе-давящего характера за грудиной с иррадиацией в левую руку, возникающие при ходьбе менее 500 м, подъеме на 2 этаж, проходящие в покое и после приема нитраминта.
  
  Диагноз ишемической болезни сердца устанавливается на основании совокупности жалоб (клиника стенокардии), данных анамнеза (факторы сердечно-сосудистого риска), выявления с помощью диагностических методов обследования скрытой коронарной недостаточности (ишемии). После установления диагноза для выявления стенозирующего коронарного атеросклероза и определения показаний к хирургическому лечению необходимо проведение коронарографии. При опросе пациента о жалобах (клиника стенокардии) и других клинических проявлениях ИБС врачом могут быть использован опросник Роуза (Приложение Г) для выставления предварительного диагноза ИБС.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)
  
  Таблица ПА3-1.Функциональные классы стенокардии
  
  (2)
  
  Диагноз Гипертонической болезни 3 стадии выставлен на основании:
  
  - имеющегося сердечно-сосудистого заболевания – стенокардии III ФК и поражений органов-мишеней: ГЛЖ, альбуминурии 153 г/сут, факторов риска – наследственность, гиперхолестеринемия.
  
  - повышения АД макс до 200/100 мм рт. ст., что соответствует III степени АГ
  
  Риск 4 выставлен на основании:
  
  - имеющихся факторов риска, маркеров поражения органов-мишеней, наличия стенокардии III ФК и АГ III степени.
  
  Таблица П1/Г1 Таблица П1/Г3.Классификация стадий АГ в зависимости от уровней артериального давления, наличия факторов СС риска, поражения органов, обусловленного гипертензией, и наличия сопутствующих заболеваний
  
  https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Минздрава России.
  Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.]
  
  (1)
  
  Таблица П2/Г3.Факторы, определяющие сердечно-сосудистый риск и стадию заболевания у пациентов с АГ
  
  (2)

Правильный ответ: конкор + амлодипин

• конкор + амлодипин

  * При стабильной стенокардии III—IV ФК рекомендуется сразу назначить комбинацию БАБ с дигидропиридиновыми блокаторами «медленных» кальциевых каналов для достижения ФК I [12].
  
  EOK I C (УУР C, УДД 5)
  
  Комментарий. Поскольку приступы стенокардии (эпизоды ишемии) возникают вследствие повышения потребности миокарда в кислороде, лечение, направленное на снижение ЧСС и АД, является патогенетически обоснованным. Бета-адреноблокаторы не только устраняют симптомы заболевания (стенокардию), оказывают антиишемическое действие и улучшают качество жизни больного, но и способны улучшить прогноз после перенесенного ИМ (в течение первого года), а также у больных с низкой фракцией выброса ЛЖ и хронической СН. Для лечения стенокардии БАБ назначают в минимальной дозе, которую при необходимости постепенно повышают до полного устранения приступов стенокардии или достижения максимально допустимой дозы. При применении БАБ наибольшее снижение потребности миокарда в кислороде и прирост коронарного кровотока достигается при ЧСС 55—60 уд/мин._ Блокаторы «медленных» кальциевых каналов _(БКК) по антиангинальной эффективности сопоставимы с БАБ. Дигидропиридиновые блокаторы «медленных» кальциевых каналов (амлодипин{plus}{plus} , нифедипин{plus}{plus} , фелодипин) преимущественно действуют на тонус артериол. Они снижают постнагрузку, улучшают кровоток и доставку кислорода в ишемизированной зоне сердца. Одновременно могут повышать ЧСС и снижать системное АД. Недигиропиридиновые БКК (дилтиазем и верапамил{plus}{plus} ) действуют преимущественно на миокард. Они уменьшают ЧСС, угнетают сократимость миокарда и атриовентрикулярную проводимость, оказывают антиаритмическое действие. В этом недигидропиридиновые ритм урежающие БКК схожи с БАБ. Наилучшие результаты по профилактике ишемии БКК показывают у больных с вазоспастической стенокардией. БКК также назначают в случаях, когда БАБ противопоказаны или не переносятся. Эти препараты обладают рядом преимуществ перед другими антиангинальными и антиишемическими средствами и могут применяться у более широкого круга больных с сопутствующими заболеваниями, чем БАБ. Препараты этого класса рекомендуется назначать при сочетании стабильной стенокардии с АГ [12]. У пациентов со стабильной ИБС особых групп (пожилой возраст, почечная и печеночная недостаточности) применение препаратов осуществлять в соответствии с инструкцией по безопасному использованию (при необходимости допустимо снижение дозировки).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: аспирина

• аспирина

  Антиагрегантная терапия
  
  * Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС в качестве ингибитора агрегации тромбоцитов рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК){plus}{plus} в дозе 75–100 мг в сутки [87].
  
  EOK I A (УУР А, УДД 1)
  
  Комментарий: Ацетилсалициловая кислота{plus}{plus} (АСК) остается самым распространенным и доступным ингибитором агрегации тромбоцитов и при отсутствии противопоказаний должна быть назначена всем больным со стабильной ИБС.
  
  * При непереносимости АСК{plus}{plus} для профилактики ССО в качестве альтернативного ингибитора агрегации тромбоцитов пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить клопидогрел{plus}{plus} в дозе 75 мг в сутки [88].
  
  EOK I B (УУР А, УДД 2)
  
  Комментарий. Преимущества клопидогрела{plus}{plus} 75 мг перед АСК{plus}{plus} (325 мг в сутки), в отношении снижения риска суммарной частоты ИМ, инсульта и ССС были показаны в основном за счет пациентов с периферическим атеросклерозом и перемежающейся хромотой. Нет данных, продемонстрировавших преимущества других ингибиторов агрегации тромбоцитов (прасугрела и тикагрелора{plus}{plus} ) перед АСК{plus}{plus} или клопидогрелом{plus}{plus} у больных стабильной ИБС. Применение тикагрелора{plus}{plus} можно рассмотреть в крайних случаях у пациентов, не переносящих и АСК{plus}{plus} , и клопидогрел{plus}{plus} . У больных, не имеющих клиники стенокардии, но имеющих поражение коронарных артерий по данным визуализирующих методов рекомендуется рассмотреть возможность назначения АСК{plus}{plus} в дозе 75–100 мг в сутки с целью профилактики ССО.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 1,4

• 1,4

  * Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня [109].
  
  EOK I A (УУР C, УДД 5).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 130/80 мм рт. ст

• 130/80 мм рт. ст

  * При сопутствующей АГ рекомендуется включать в состав медикаментозной терапии антигипертензивные средства для достижения целевого уровня АД < 140/90 мм рт. ст. (первичная цель), при условии хорошей переносимости и в возрасте до 65 — < 130/80 мм рт. ст. (вторичная цель), но не менее 120 и 70 мм рт. ст. [8, 84–86]. *EOK I В (УУР B, УДД 1).
  
  Комментарии. Повышенное АД — важнейший фактор риска развития атеросклероза и осложнений ИБС. Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития фатальных и нефатальных ССО. Вопросы диагностики и лечения АГ рассматриваются в соответствующих клинических рекомендациях [8, 11, 16].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 55-60

• 55-60

  Комментарий. Поскольку приступы стенокардии (эпизоды ишемии) возникают вследствие повышения потребности миокарда в кислороде, лечение, направленное на снижение ЧСС и АД, является патогенетически обоснованным. Бета-адреноблокаторы не только устраняют симптомы заболевания (стенокардию), оказывают антиишемическое действие и улучшают качество жизни больного, но и способны улучшить прогноз после перенесенного ИМ (в течение первого года), а также у больных с низкой фракцией выброса ЛЖ и хронической СН. Для лечения стенокардии БАБ назначают в минимальной дозе, которую при необходимости постепенно повышают до полного устранения приступов стенокардии или достижения максимально допустимой дозы. При применении БАБ наибольшее снижение потребности миокарда в кислороде и прирост коронарного кровотока достигается при ЧСС 55—60 уд/мин. Блокаторы «медленных» кальциевых каналов (БКК) по антиангинальной эффективности сопоставимы с БАБ. Дигидропиридиновые блокаторы «медленных» кальциевых каналов (амлодипин{plus}{plus} , нифедипин{plus}{plus} , фелодипин) преимущественно действуют на тонус артериол. Они снижают постнагрузку, улучшают кровоток и доставку кислорода в ишемизированной зоне сердца. Одновременно могут повышать ЧСС и снижать системное АД. Недигиропиридиновые БКК (дилтиазем и верапамил{plus}{plus} ) действуют преимущественно на миокард. Они уменьшают ЧСС, угнетают сократимость миокарда и атриовентрикулярную проводимость, оказывают антиаритмическое действие. В этом недигидропиридиновые ритм урежающие БКК схожи с БАБ. Наилучшие результаты по профилактике ишемии БКК показывают у больных с вазоспастической стенокардией. БКК также назначают в случаях, когда БАБ противопоказаны или не переносятся. Эти препараты обладают рядом преимуществ перед другими антиангинальными и антиишемическими средствами и могут применяться у более широкого круга больных с сопутствующими заболеваниями, чем БАБ. Препараты этого класса рекомендуется назначать при сочетании стабильной стенокардии с АГ [12]. У пациентов со стабильной ИБС особых групп (пожилой возраст, почечная и печеночная недостаточности) применение препаратов осуществлять в соответствии с инструкцией по безопасному использованию (при необходимости допустимо снижение дозировки).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: КФК

• КФК

  У пациентов, жалующихся на симптомы миопатии (мышечные боли) на фоне приема статинов, рекомендуется определение активности креатинкиназы в крови для исключения негативных побочных эффектов статинов и, при необходимости, коррекции терапии [24]. ЕОК I C (УУР С, УДД 5).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: мужской пол

• мужской пол

  Существует целый ряд модифицируемых и немодифицируемых факторов риска развития ИБС.
  
  Главные модифицируемые факторы риска ИБС:
  
  * дислипопротеидемия;
  
  * артериальная гипертония;
  
  * сахарный диабет;
  
  * курение;
  
  * низкая физическая активность;
  
  * ожирение;
  
  * стресс, тревога.
  
  Немодифицируемые факторы риска ИБС:
  
  * мужской пол;
  
  * возраст;
  
  * отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям (подтвержденный диагноз инфаркта миокарда или ишемического инсульта у родственников первой линии, у женщин — до 65 лет, у мужчин — до 55 лет).
  
  Социальные факторы риска, предрасполагающие к массовому распространению ИБС в развивающихся странах:
  
  * урбанизация;
  
  * индустриализация;
  
  * несбалансированное питание;
  
  * низкий уровень развития экономики страны.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)