Управление сестринской деятельностью - кейс 4 — задача № 4

Правильный ответ: ОКС без стойкого подъема сегмента ST

• ОКС без стойкого подъема сегмента ST

  Острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ (ОКСбпST) – остро возникшие клинические признаки или симптомы ишемии миокарда, когда на ЭКГ отсутствует стойкий (длительностью более 20 минут) подъем сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях и нет остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: морфина

• морфина

  При ОКСбпST внутривенное введение наркотического анальгетика (предпочтительно морфина{asterisk}{asterisk}) рекомендуется для купирования болевого синдрома, связанного с ишемией миокарда, сохраняющегося на фоне применения короткодействующих органических нитратов и бета-адреноблокаторов
  
  ЕОК IIbB (УУР B, УДД 3)
  
  Комментарии: Помимо обезболивания морфин{asterisk}{asterisk} способствует уменьшению страха, возбуждения, снижает симпатическую активность, увеличивает тонус блуждающего нерва, вызывает расширение периферических артерий и вен (последнее особенно важно при отеке легких). Доза, необходимая для адекватного обезболивания, зависит от индивидуальной чувствительности, возраста, размеров тела. Перед использованием 10 мг морфина разводят в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида{asterisk}{asterisk}. Первоначально следует ввести в/в медленно 2–4 мг лекарственного вещества. При необходимости введение повторяют каждые 5–15 мин по 2–4 мг до купирования боли или возникновения побочных эффектов, не позволяющих увеличить дозу.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 300

• 300

  Длительный (неопределенно долгий) прием АСК{asterisk}{asterisk} рекомендуется всем пациентам с ОКСбпST, не имеющим противопоказаний, вне зависимости от стратегии лечения, для снижения риска суммы случаев смерти и ИМ
  
  ЕОК IA (УУР A, УДД 1)
  
  Комментарии: У пациентов, в последнюю неделю регулярно не принимавших АСК{asterisk}{asterisk}, рекомендуется начальная (нагрузочная) доза 150–325 мг (таблетку разжевать и проглотить); постоянная поддерживающая доза АСК{asterisk}{asterisk} 75–100 мг внутрь 1 раз в сутки. При непереносимости АСК{asterisk}{asterisk} вместо монотерапии АСК{asterisk}{asterisk} рекомендуется клопидогрел{asterisk}{asterisk} в дозе 75 мг 1 раз в сутки
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

Правильные ответы: глюкозу плазмы; клинический анализ крови; сывороточный креатинин; сердечный тропонин

• глюкозу плазмы

  *Комментарий:* Уровень глюкозы в крови необходим также для определения необходимости использования сахароснижающих лекарственных средств и выбора их дозы.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

• клинический анализ крови

  *Комментарий:* У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST при поступлении в стационар рекомендуется исследование уровня общего гемоглобина в крови, оценка гематокрита, а также исследование уровня эритроцитов и тромбоцитов с целью выявления противопоказаний для лекарственных средств и стратификации пациентов по риску геморрагических осложнений. Выявление сниженного уровня гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов в крови является свидетельством повышенного риска кровотечений. Для выбора дозировок ряда лекарственных средств требуется расчет клиренса креатинина.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

• сывороточный креатинин

  У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST при поступлении в стационар рекомендуется исследование уровня креатинина в крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) с целью выявления противопоказаний и выбора дозировок для ряда лекарственных средств, стратификации пациентов по риску развития ишемических и геморрагических осложнений
  
  ЕОК IA (УУР A, УДД 3)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

• сердечный тропонин

  У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST рекомендуется исследование динамики уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов в крови, предпочтительно сердечного тропонина Т или I, для подтверждения/исключения ИМ и оценки риска неблагоприятного исхода
  
  ЕОК IA (УУР A, УДД 1)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

Правильные ответы: эхокардиографии; электрокардиографии

• эхокардиографии

  У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST рекомендуется выполнить эхокардиографию (ЭхоКГ) с обязательной оценкой фракции выброса (ФВ) ЛЖ для уточнения диагноза, подходов к лечению, проведения дифференциальной диагностики и выявления осложнений.
  
  ЕОК IC (УУР C, УДД 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

• электрокардиографии

  Для ОКСбпST характерно наличие признаков ишемии миокарда, о которой свидетельствуют преходящие (продолжительностью менее 20 минут) подъемы сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ, а также преходящие или стойкие депрессии сегмента ST (особенно горизонтальные или косонисходящие) как минимум на 0,05 мВ. Выраженные (≥ 0,2 мВ) симметричные отрицательные зубцы Т в прекордиальных отведениях также предполагают наличие острой ишемии миокарда. К неспецифическим признакам относят смещение сегмента ST менее 0,05 мВ и инверсию зубца Т менее 0,1 мВ. Если изменения на ЭКГ в 12 стандартных отведениях неинформативны, а по клиническим данным предполагается наличие ишемии миокарда, рекомендуется использовать дополнительные отведения, такие как V7–V9, V3R–V4R. При неинформативной ЭКГ у пациентов с сохраняющимся подозрением на ОКС, продолжающимися или возобновляющимися симптомами, для своевременного выявления ишемических изменений на ЭКГ рекомендуется регистрировать повторно (например, с интервалами в 15–30 мин в течение первого часа) или начать дистанционное наблюдение за электрокардиографическими данными (мониторирование ЭКГ) с оценкой смещений сегмента ST в 12 отведениях ЭКГ.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: в течение 72-х часов

• в течение 72-х часов

  У пациентов с ОКСбпST и признаками умеренного (промежуточного) риска неблагоприятного исхода рекомендуется проведение КГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда, которую можно отсрочить до 72 ч. после госпитализации, с целью снижения риска рецидива ишемии миокарда [282, 283].
  
  ЕОК IA (УУР A, УДД 1)
  
  Комментарии: К критериям умеренного (промежуточного) риска относятся СД; почечная недостаточность (рСКФ < 60 мл/ мин/1,73 м2); ФВ ЛЖ ниже 40% или застойная сердечная недостаточность; ранняя постинфарктная стенокардия; недавнее ЧКВ; операция КШ в анамнезе; риск по шкале GRACE от 109 до 140 баллов; ишемия миокарда при неинвазивных стресс- тестах. Это время не может быть превышено даже тогда, когда для проведения КГ (и последующего вмешательства) требуется перевод в другой стационар.
  
  Если ОКСбпST развился в стационаре, отсчет времени до КГ рекомендуется начать с момента обращения пациента за помощью.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: он не нуждается в респираторной поддержке

• он не нуждается в респираторной поддержке

  У пациентов с ОКСбпST при наличии гипоксемии (степень насыщения крови кислородом < 90% или парциальное давление кислорода в артериальной крови < 60 мм рт. ст.) для ее устранения рекомендуется ингаляторное введение кислорода (оксигенотерапия) [19].
  
  *ЕОК IC (УУР C, УДД 5)*
  
  *Комментарии:* В большинстве случаев для контроля насыщения крови кислородом достаточно пульсовой оксиметрии. Если нет показаний к другим формам дыхательной поддержки, рекомендуется дыхание кислородом через носовые катетеры или маску со скоростью 2–8 л/мин.
  
  У пациентов с ОКСбпST со степенью насыщения крови кислородом ³ 90% ингаляторное введение кислорода (оксигенотерапия) не рекомендуется из-за отсутствия положительного влияния на течение болезни и прогноз [112–116].
  
  *ЕОК IIIA (УУР A, УДД 1)*
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: _CRUSADE_

• _CRUSADE_

  Для оценки риска кровотечений рекомендуются шкала CRUSADE (оценка риска крупных кровотечений в период госпитализации у пациентов, подвергнутых КГ) [49] и шкала PRECISE-DAPT (оценка риска кровотечений у стентированных пациентов при использовании двойной антитромбоцитарной терапии) [106] (Приложение Г9).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)
  
  Шкала СRUSADE
  
  (2)

Правильный ответ: Нестабильная стенокардия

• Нестабильная стенокардия

  *Классификации ОКС и острого ИМ*
  
  *_На этапе предварительного диагноза:_*
  
  * ОКС с подъемом сегмента ST ИМ с подъёмом сегмента _ST_ (к этой группе относят также остро возникшую блокаду ЛНПГ).
  
  * ОКС без подъёма сегмента _ST_.
  
  *_Клинический диагноз (в том числе заключительный) после подтверждения/исключения ИМ:_*
  
  * ИМ с подъёмом сегмента _ST_ (к этой группе относят также остро возникшую блокаду ЛНПГ).
  
  * ИМ без подъёма сегмента _ST_.
  
  * Нестабильная стенокардия.
  
  *_Классификация ИМ на основании последующих изменений на ЭКГ:_*
  
  * ИМ с формированием патологических зубцов _Q_.
  
  * ИМ без формирования патологических зубцов _Q_.
  
  *_Классификация ИМ на основании глубины поражения мышечного слоя* (является приоритетной для патологоанатомического/судебно-медицинского диагноза):_
  
  * Субэндокардиальный ИМ.
  
  * Трансмуральный ИМ.
  
  *_Классификация ИМ на основании локализации очага некроза:_*
  
  * ИМ передней стенки левого желудочка (передний ИМ).
  
  * ИМ боковой стенки левого желудочка (боковой ИМ).
  
  * ИМ верхушки сердца.
  
  * ИМ нижней стенки левого желудочка (нижний ИМ).
  
  * ИМ задней стенки ЛЖ (задний ИМ).
  
  * ИМ межжелудочковой перегородки.
  
  * ИМ правого желудочка.
  
  * ИМ предсердий.
  
  * Возможны сочетанные локализации: задненижний, переднебоковой и др.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: фармакогенетического тестирования по CYP2C19

• фармакогенетического тестирования по CYP2C19

  Для прогнозирования пониженной лабораторной чувствительности к клопидогрелу{asterisk}{asterisk} возможно проведение фармакогенетического тестирования по CYP2C19.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: гемодинамической нестабильности

• гемодинамической нестабильности

  У пациентов с ОКСбпST на основании оценки риска неблагоприятного исхода рекомендуется выбрать и реализовать одну из стратегий лечения в стационаре (КГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда (транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование КА или операция КШ в первые 2–72 часа после госпитализации или первоначальное неинвазивное лечение) с целью улучшить прогноз и обеспечить контроль симптомов заболевания [274-283].
  
  ЕОК IA (УУР A, УДД 1)
  
  Комментарии: К критериям очень высокого риска относятся: нестабильность гемодинамики или кардиогенный шок; продолжающаяся или повторяющаяся боль в грудной клетке, рефрактерная к медикаментозному лечению; угрожающие жизни аритмии или остановка кровообращения; механические осложнения острого ИМ (разрыв свободной стенки ЛЖ, разрыв межжелудочковой перегородки, разрыв папиллярных мышц или хорд створок митрального клапана); острая сердечная недостаточность с сохраняющимися стенокардией или смещениями сегмента ST на ЭКГ; повторные динамические смещения сегмента ST или изменения зубца T, особенно преходящий подъем сегмента ST. Неотложная инвазивная стратегия должна быть реализована у таких пациентов независимо от уровня сердечных биомаркеров в крови, изменений на ЭКГ и количества баллов по различным шкалам риска. Стационары без возможности выполнить экстренное ЧКВ должны немедленно переводить таких пациентов в инвазивные центры. Пациенты, пришедшие в сознание после устранения остановки кровообращения, должны подвергнуться немедленной КГ. Пациентам в коме, сохраняющейся несмотря на восстановление кровообращения, требуется мультидисциплинарное консультирование и дообследование, если это возможно, с целью исключения некоронарных причин остановки кровообращения. Сразу вслед за этим, при отсутствии явных некоронарных причин, им следует выполнить КГ. Для большинства пациентов может быть достаточно ЧКВ в области симптом-связанного стеноза.
  
  Если ОКСбпST развился в стационаре, отсчет времени до КГ рекомендуется начать с момента обращения пациента за помощью.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: тромба в левом желудочке

• тромба в левом желудочке

  Комментарии: Особенности антитромботической терапии при ОКСбпST у различных категорий пациентов, при разных стратегиях лечения в стационаре, изложены ниже и схематично представлены в Приложение Б2
  
  Показания к длительному применению антикоагулянтов – ФП в сочетании с умеренным/тяжелым митральным стенозом; механические протезы клапанов сердца*** ; неклапанная ФП с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥ 2 у мужчин или ≥ 3 у женщин; ТГВ/ТЭЛА, требующие лечения антикоагулянтами; тромб в ЛЖ.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
  
  (1)