Лечебное дело - кейс 306 — задача № 306

Правильные ответы: ЭКГ покоя в 12 отведениях; измерение уровня тропонина I или тропонина Т; биохимический анализ крови

• ЭКГ покоя в 12 отведениях

  Рекомендуется регистрация ЭКГ как минимум в 12 отведениях в покое у всех больных с подозрением на ОКС.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

• измерение уровня тропонина I или тропонина Т

  У пациентов с ОКСпST для подтверждения диагноза ИМпST рекомендуется исследование уровня сердечного тропонина Т или I (согласно номенклатуре медицинских услуг: исследование уровня тропонинов I, T в крови; при невозможности их выполнения - экспресс-исследование уровня тропонинов I, T в крови.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  Всем пациентам с подозрением на ИМпST для оценки риска ишемических и геморрагических событий, а также для обеспечения безопасности лечения рекомендуется исследование уровня креатинина в крови при поступлении в стационар и далее при наличии клинической необходимости с расчетом скорости клубочковой фильтрации, а в случае назначения прямых оральных антикоагулянтов еще клиренса креатинина (КлКр).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)
  
  У всех пациентов с подозрением на ИМпST рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови, анализа крови биохимического общетерапевтического (общий белок, мочевина, общий билирубин, определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в крови), общего (клинического) анализа мочи в рамках первичного обследования при поступлении в стационар и, при необходимости, последующего динамического наблюдения во время госпитализации.
  
  (2)

Правильный ответ: V3R и V4R

• V3R и V4R

  Рекомендуется использовать дополнительные отведения ЭКГ (V3R–V4R и/или V7–V9) у пациентов с ИМпST нижней стенки ЛЖ и/или подозрении на ИМ правого желудочка и/или задней стенки ЛЖ для диагностики распространения зоны инфаркта на правый желудочек и/или задние отделы ЛЖ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: аVL (или aVL и I)

• аVL (или aVL и I)

  Об инфаркте миокарда высоких отделов переднебоковой стенки
  левого желудочка можно говорить в тех случаях, когда признаки инфаркта регистрируются изолированно в отведении aVL или в aVL и
  I стандартном отведениях.
  
  Орлов, В.Н. Руководство по электрокардиографии / В.Н. Орлов. — 9-е изд., испр. — Москва : ООО «Медицинское информационное агентство»,
  2017. — 560 с. стр. 276.
  
  (1)

Правильный ответ: Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

• Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

  Диагноз сформулирован на основании жалоб на интенсивные боли давящего характера за грудиной длительностью более 30 минут, не купирующиеся приемом нитроглицерина, анамнеза ИБС, наличия факторов риска ССО (пол, возраст, наследственный анамнез ССЗ, курение), регистрации подъема сегмента ST ≥0,1 мВ на ЭКГ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)
  
  Рекомендуется в диагностике ОКСпST опираться на данные анамнеза, наличие факторов риска (ФР) ИБС, особенности острых проявлений заболевания, характер изменений на ЭКГ и в некоторых случаях данные о локальной сократительной функции желудочков сердца.
  
  (2)

Правильный ответ: нижней

• нижней

  {nbsp}
  
  Функциональная диагностика : руководство для среднего медицинского персонала / под ред. П. В. Стручкова, Н. Ф. Берестень. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 384 с. - ISBN 978-5-9704-7960-5, DOI: 10.33029/9704-7960-5-FDS-2023-1-384.
  
  (1)

Правильный ответ: первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)

• первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)

  Реперфузионная терапия для снижения риска смерти рекомендуется всем пациентам с ИМпST и длительностью симптомов < 12 часов.
  
  Предпочтительной реперфузионной стратегией в первые 12 часов от начала развития ИМпST является первичное ЧКВ, если ожидаемое время от момента постановки диагноза до проведения проводника в просвет инфаркт-связанной КА не превышает 120 минут.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: тикагрелол; 180

• тикагрелол; 180

  Стратегия первичного ЧКВ, если ожидаемое время от постановки диагноза до введения проводника в окклюзированную коронарную артерию составляет менее 120 минут (альтернативно – время транспортировки не более 60 минут). В этом случае применение АСК{asterisk}{asterisk} в дозе 150-300 мг (разжевать; не принимать внутрь кишечнорастворимые лекарственные формы препарата). Возможен дополнительный прием клопидогрела{asterisk}{asterisk} в дозе 600 мг или тикагрелора{asterisk}{asterisk} в дозе 180 мг. При этом неназначение на догоспитальном этапе ингибиторов P2Y12 нельзя считать лечебной ошибкой, поскольку не доказано преимущество назначения этой группы препаратов догоспитально по сравнению с назначением в стационаре.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)
  
  Всем пациентам с ИМпST (вне зависимости от стратегии лечения, за исключением планирующегося КШ), не имеющим высокого риска кровотечений в добавление к АСК{asterisk}{asterisk} рекомендуются ингибиторы Р2Y12-рецептора тромбоцитов (группа B01AC - ингибиторы агрегации тромбоцитов, кроме гепарина в начальной нагрузочной дозе, а затем в поддерживающей дозе сроком на 12 месяцев для снижения суммарного риска смерти, ИМ и ишемического инсульта.
  
  (2)

Правильный ответ: парентеральных антикоагулянтов

• парентеральных антикоагулянтов

  Для снижения риска ишемических событий рекомендуется начинать парентеральное введение антикоагулянтов после подтверждения диагноза ИМпST у пациентов, не имеющих противопоказаний. При выборе препарата следует учитывать риск возможных ишемических осложнений и кровотечений, а также профиль эффективности и безопасности конкретного антикоагулянта.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 120 минут

• 120 минут

  Рекомендуется реперфузионная терапия всем больным с ОКСпST и длительностью симптомов <12 часов. Рекомендуется предпочесть первичное ЧКВ, ТЛТ в случаях, когда оно может быть выполнено опытной бригадой специалистов в первые 120 минут после контакта с медицинским работником.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 80

• 80

  Рекомендуется применение ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы с наиболее выраженным гиполипидемическим действием, в частности аторвастатина** в суточной дозе 40–80 мг или розувастатина в суточной дозе 20–40 мг.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: активированное частичное тромбопластиновое время

• активированное частичное тромбопластиновое время

  Применяется гепарин натрия** в виде внутривенного болюса с последующей внутривенной инфузией с контролем за активированным частичным тромбопластиновым временем (АЧТВ) и изменением скорости инфузии с целью удержания АЧТВ в диапазоне 1,5-2,0 от верхней границы нормального значения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: фибрилляция желудочков

• фибрилляция желудочков

  При остром инфаркте миокарда (ИМ) непосредственной причиной смерти в 90% случаев служит фибрилляция желудочков (ФЖ). Частота возникновения фибрилляции желудочков (ФЖ) максимальна в первый час после начала ангинозного приступа и затем прогрессивно снижается. 40% летальных исходов приходятся на первый час заболевания. Таким образом, многие больные умирают еще до того, как им может быть оказана медицинская помощь.
  
  Клинические рекомендации, 2020. Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть
  
  (1)
  
  Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков являются одной из частых причин внезапной смерти больных с острым инфарктом миокарда, хронической ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, миокардитами, аортальными пороками сердца и т.д. Возникновение трепетания и мерцания желудочков у этих больных равносильно остановке кровообращения, поскольку столь частые сокращения желудочков (тем более хаотичное сокращение отдельных мышечных волокон желудочков при их фибрилляции) неэффективны в гемодинамическом отношении.
  
  Электрокардиография [Электронный ресурс] : учебн. пособие / В.В.Мурашко,А.В.Струтынский. –17-е изд. (эл.). – М.:МЕДпресс-информ, 2021 г.
  
  (1)