Педиатрия (ординатура, ПП) - кейс 4 — задача № 4
Подросток 17 лет на приеме у участкового педиатра.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Подросток 17 лет на приеме у участкового педиатра.
Жалобы
Частая ежедневная изжога, отрыжка кислым.
Анамнез заболевания
Беспокоит изжога в течение последних 2 лет, усиливается после диетических погрешностей, переедания, позднего ужина. Последний месяц изжога беспокоит после каждого приема пищи, появилась боль при глотании за грудиной. Аппетит сохранен, но принимать пищу боится из-за изжоги. Похудел на 2 кг. Периодически с положительным эффектом принимает антациды.
Анамнез жизни
* Рос и развивался соответственно возрасту.
* Перенесенные заболевания и операции: ветряная оспа.
* Наблюдение специалистов: аллерголог иммунолог с диагнозом бронхиальная астма (обострения несколько раз в месяц, чаще ночью, после обильной пищи, несмотря на адекватно проводимую базисную терапию и соблюдение рекомендаций).
* Привит по Национальному календарю.
* Травмы и операции: аденоидэктомия в возрасте 5 лет.
* Наследственность: у тети по линии отца аллергический ринит, старший брат страдает сахарным диабетом 1 типа.
* Аллергоанамнез: приступы удушья на цветение ранних деревьев.
Объективный статус
При осмотре: состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее. Рост 176 см, вес 67 кг. Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Зев рыхлый, задняя стенка глотки гиперемирована. Язык обложен белым налетом. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации высоко в эпигастральной области. Печень и селезенка не увеличены. Пузырные симптомы отрицательные. Стул оформленный коричневого цвета, регулярный.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эзофагогастродуоденоскопия; УЗИ верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой
- эзофагогастродуоденоскопия
Детям с подозрением на ГЭРБ, с диагностической целью и для дифференциальной диагностики рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2025 г.
(1) - УЗИ верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой
Рекомендовано пациентам с клиническими признаками ГЭРБ при подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой (Ультразвуковое исследование пищевода) с диагностической целью с последующим проведением рентгеноскопии желудка.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; клинический анализ крови
- биохимический анализ крови
Серьезным осложнением ГЭРБ является постгеморрагическая анемия, которая может возникнуть как при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы, ущемление которой травмирует слизистую диафрагмального «мешка», так и в результате эрозивно-язвенного поражения слизистой пищевода.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2025 г.
(1)
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЖДА исследовать сывороточные показатели обмена железа – исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня трансферрина сыворотки крови, исследование железосвязывающей способность сыворотки (ОЖСС), исследование уровня железа сыворотки крови
Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
(1) - клинический анализ крови
Рекомендовано детям с подозрением на ГЭРБ при жалобах на рвоту и плохую прибавку массы тела проведение общего (клинического) анализа крови развернутого с целью исключения инфекционной природы симптоматики и сопутствующих состояний, таких как анемия.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (эрозивный рефлюкс-эзофагит, стадия В), железодефицитная анемия
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (эрозивный рефлюкс-эзофагит, стадия В), железодефицитная анемия
Диагноз ГЭРБ устанавливается на основании:
• Жалоб с учетом выраженности симптомов или признаков, которые могут быть связаны с ГЭРБ, принимая во внимание, что субъективные симптомы ненадежны у детей раннего возраста и большинство предполагаемых симптомов ГЭРБ неспецифичны;
• Анамнестических данных - наличие патологических состояний/заболеваний, при которых увеличивается частота встречаемости ГЭРБ, ранее установленный диагноз - ГЭРБ;
• Инструментальных данных - при необходимости - рентгеноскопия пищевода с контрастированием (ультразвуковое исследование (УЗИ) верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой (ультразвуковое исследование пищевода, рентгенологическое исследование (рентгеноскопия и рентгенография) пищевода с пероральным контрастированием), эндосонография желудка), эзофагогастродоуденоскопия, внутрипищеводная рН-метрия, рН-импедансометрия, пищеводная манометрия);
Диагноз ГЭРБ устанавливается только при наличии стойкой клинической («пищеводной») симптоматики или при условии четкой связи симптомов и признаков с эпизодами рефлюкса при исключении альтернативных диагнозов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2025 г.
(1)
(2)
1. Выделяют две основные формы ГЭРБ:
* неэрозивную (НЭРБ) - ГЭРБ без видимых эрозивных повреждений слизистой оболочки пищевода (включая эндоскопически негативную ГЭРБ), составляющую примерно 60% всех случаев заболевания,
* эрозивную (эрозивный эзофагит) - характеризующуюся наличием эрозивных изменений слизистой оболочки пищевода, составляющую около 35%.
2. В случае эрозивной ГЭРБ (по результатам эндоскопического исследования) указывается стадия A-D по Лос-Анджелесской классификации.
3. Внепищеводные проявления ГЭРБ (при наличии):
* Бронхолегочные
* Оториноларингологические
* Кардиологические
* Стоматологические
4. Осложнения ГЭРБ (при наличии):
* Язва пищевода
* Кровотечение
* Перфорация
* Стриктура/стеноз пищевода
* Постгеморрагическая анемия
* Пищевод Барретта
Для оценки тяжести эрозивного рефлюкс-эзофагита применяется унифицированная Лос-Анджелесская классификация (1994 г) (табл. 1).
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгеноскопию пищевода с контрастированием
- рентгеноскопию пищевода с контрастированием
Детям с рефрактерным течением ГЭРБ (отсутствие убедительной клинической и эндоскопической ремиссии в течение 4-8 недель проведения терапии) и при подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы по данным ЭГДС рекомендуется выполнение рентгеноскопии пищевода с контрастированием в целях дифференциальной диагностики и исключения/подтверждения анатомических аномалий.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: возникновение приступов преимущественно в ночное время, после обильной пищи
- возникновение приступов преимущественно в ночное время, после обильной пищи
Приступы кашля и/или удушья преимущественно в ночное время; после обильного приема пищи позволяют заподозрить внепищеводные проявления ГЭРБ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лечебная физкультура
- лечебная физкультура
Рекомендуется детям с ГЭРБ селективное назначение лечебной физкультуры при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (физических упражнений по методике Р. Шейкер) для улучшения глотания и уменьшения дисфагии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не лежать после приема пищи
- не лежать после приема пищи
Вертикальное положение после приема пищи уменьшает объем желудочного содержимого в горизонтальном положении.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: итоприд
- итоприд
С 16 лет может применяться Итоприд.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторов протонной помпы
- ингибиторов протонной помпы
При ГЭР с рефлюкс-эзофагитом II степени рекомендовано назначение антисекреторных препаратов: ИПП (эзомепразол; рабепразол), антацидов и антацидов в комбинациях (преимущественно в виде геля или суспензии: алюминия фосфат, алгедрат+магния гидроксид; гевискон - натрия альгинат+натрия гидрокарбонат+кальция карбонат); прокинетиков и корректоры моторики
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тримебутин
- тримебутин
Корректором моторики, используемым в лечении детей с ГЭРБ, является тримебутин.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пищевода Баррета
- пищевода Баррета
Одним из наиболее серьезных осложнений ГЭРБ является пищевод Барретта (ПБ) - предраковое состояние, фоновое заболевание для развития аденокарциномы пищевода. В литературе приводятся данные, согласно которым частота ПБ у детей с эзофагитом составляет 6,2 - 13%. В одной из работ приводятся результаты эндоскопических исследований, при которых ПБ выявлен у 2,7% детей. Основным методом диагностики, который помогает заподозрить ПБ, является ЭГДС. Данный метод позволяет дать визуальную оценку пищевода и зоны пищеводно-желудочного перехода и взять биопсионный материал для проведения гистологического и, по необходимости, иммуногистохимического исследования.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рекомендованы в основной группе
- рекомендованы в основной группе
Занятия физической культурой: пациентам с ГЭРБ в стадии неполной клинико-эндоскопической ремиссии рекомендуются занятия физкультурой в подготовительной группе; в стадии полной клинико-эндоскопической ремиссии – в основной группе.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2025 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)