Пульмонология - кейс 384 — задача № 384
Пациент В., 60 лет, госпитализирован в отделение пульмонологии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент В., 60 лет, госпитализирован в отделение пульмонологии.
Жалобы
На общую слабость, повышение температуры до 37,7℃, плохой аппетит, плохой сон ночью и сонливость днем, депрессию, кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, одышку при незначительной физической нагрузке, свистящее дыхание по ночам и при ходьбе.
Анамнез заболевания
Считает себя больным около 15 лет, когда стал беспокоить кашель с мокротой по утрам, что связывал с курением. Около 5 лет назад стала беспокоить одышка и свистящее дыхание при нагрузке, периодически по ночам. Наблюдался и периодически лечился амбулаторно с диагнозом «хронический бронхит». При затруднении дыхания использовал ингаляции вентолина. Обострения бронхита 2 раза в год, весной и осенью на фоне ОРВИ. В течение трех лет ежегодно лечится по поводу обострения заболевания стационарно в связи с усилением одышки. После выписки рекомендованную терапию не принимает. Ухудшение самочувствия в течение 5 дней, когда после перенесенной ОРВИ увеличилось количество откашливаемой мокроты, которая приобрела желтовато-зеленый оттенок, стала нарастать одышка, по вечерам субфебрильная температура. В связи с усилением одышки до степени удушья сегодня ночью вызвал бригаду скорой помощи, которая доставила пациента в стационар.
Анамнез жизни
В детстве и юности рос и развивался в соответствии с возрастом. От физкультуры не освобождался. В армии не служил, т.к. отбывал наказание в местах заключения за кражу. +
Работал грузчиком, дворником, в настоящее время – инвалид 2 группы (по ИБС). +
Алкоголь употребляет умеренно. Курил по 1-2 пачки сигарет в день в течение 45 лет. В течение 2-х лет не курит. +
Аллергический анамнез не отягощен. +
Наследственность не знает, вырос в детском доме. +
Социально-бытовые условия удовлетворительные. +
Туберкулезом болел в местах заключения. В настоящее время на диспансерном учете у фтизиатра не состоит. Профилактический флюорографический осмотр проходит ежегодно, последний раз – год назад во время госпитализации в стационар – без очаговых и инфильтративных теней. +
Перенесенные заболевания: ОРВИ, 2 года назад перенес инфаркт миокарда, постоянно принимает кардиомагнил, престариум, бисопролол.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Вес 82 кг, рост 172 см. Температура 36,8°С. Положение ортопноэ. Кожные покровы обычной окраски, небольшой акроцианоз. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка – правильной формы. Над легочной поверхностью перкуторный звук с коробочным оттенком, голосовое дрожание равномерно ослаблено. Дыхание везикулярное с жестким оттенком, масса сухих свистящих хрипов по всем легочным полям, выдох удлинен, в нижне-боковых отделах единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 24 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС 106 в мин., АД 115/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – на 1,0 см из-под края реберной дуги, безболезненная, размеры по Курлову 10-9-7. Видимых отеков нет. Стул, диурез без особенностей. По шкале mMRC – 2 балла (степень выраженности одышки), по CAT тесту 27 баллов.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: развернутый общий анализ крови; общий анализ мокроты; бактериоскопию мокроты
- развернутый общий анализ крови
Пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется выполнить общий (клинический) анализ крови развернутый.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
(1) - общий анализ мокроты
Цитологическое исследование мокроты относится к категории обязательного минимума, используемого у всех больных ХОБЛ.
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020.
(1) - бактериоскопию мокроты
Микробиологическое исследование
мокроты целесообразно проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и использовать для подбора рациональной антибиотикотерапии
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: обзорную рентгенографию органов грудной полости в 2-х проекциях; спирометрию; пульсоксиметрию
- обзорную рентгенографию органов грудной полости в 2-х проекциях
Пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется выполнить рентгенографию легких.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
(1) - спирометрию
Рекомендуется проведение спирометрии всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
(1) - пульсоксиметрию
В качестве обязательного диагностического минимума при поступлении в стационар рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови развернутого, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотки крови, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) с определением концентрации Д-димера в крови (по показаниям), пульсоксиметрия, прицельной рентгенографииорганов грудной клетки, а также регистрация электрокардиографии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эхокардиографии
- эхокардиографии
Врач дополнительно может направить пациента на УЗИ сердца для выявления и оценки дисфункции правых (а при наличии изменений — и левых) отделов сердца и определения легочной гипертензии и степени ее выраженности
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронхообструктивным синдромом и левожелудочковой сердечной недостаточностью
- бронхообструктивным синдромом и левожелудочковой сердечной недостаточностью
У пациента имеются признаки обструкции: “масса сухих свистящих хрипов по всем легочным полям, выдох удлинен” и признаки левожелудочковой сердечной недостаточности: “ в нижне-боковых отделах единичные влажные мелкопузырчатые хрипы”.
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тропониновый тест
- тропониновый тест
У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST рекомендуется исследование динамики уровня сердечного тропонина Т или I (согласно номенклатуре медицинских услуг: исследование уровня тропонинов I, T в крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тяжелой
- тяжелой
Значения ЧДД, ЧСС, SpO2 в сочетании с наличием ацидоза указывают на тяжелое обострение ХОБЛ.
Классификация тяжести обострения ХОБЛ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ХОБЛ среднетяжелое течение в стадии тяжелого обострения. ДН 1. Сочетанное: ИБС. ПИКС. ХСН 2А ст. ФК 3
- ХОБЛ среднетяжелое течение в стадии тяжелого обострения. ДН 1. Сочетанное: ИБС. ПИКС. ХСН 2А ст. ФК 3
Средняя степень тяжести ХОБЛ определена на основании данных спирометрии: 50%≤ОФВ1< 80%.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
(1)
(2)
(3)
Дыхательная недостаточность 1 степени определена на основании данных сатурации кислорода =90%, ДН1 = 90–94%.
Функциональная диагностика : руководство для среднего медицинского персонала / под ред. П. В. Стручкова, Н. Ф. Берестень. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 384 с. - ISBN 978-5-9704-7960-5, DOI: 10.33029/9704-7960-5-FDS-2023-1-384.
(1)
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неинвазивной вентиляции легких
- неинвазивной вентиляции легких
Показания к НВЛ при ОДН на фоне ХОБЛ: выраженная одышка в покое, частота дыхания >24 в 1 мин, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, признаки нарушения газообмена (a. РaCO2 > 45 мм рт. ст., pH <7,35 b. PaO2/ FiO2 < 200 мм рт. ст.).
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронхолитики, антибиотики, глюкокортикоиды
- бронхолитики, антибиотики, глюкокортикоиды
Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров – КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид), либо фиксированную комбинацию КДБА/КДАХ. Повышение дозы КДБА и КДАХ, особенно при назначении через небулайзер, может дополнительно облегчать одышку во время обострения ХОБЛ. При обострениях ХОБЛ, потребовавших госпитализации пациентов в стационар, системные ГКС сокращают время наступления ремиссии, улучшают функцию легких (ОФВ1) и уменьшают гипоксемию, а также могут уменьшить риск раннего рецидива и неудачи лечения, снизить длительность пребывания в стационаре. Назначение антибактериальной терапии может быть рекомендовано пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков, если одним из них является наличие гнойной мокроты. Антибактериальная терапия также рекомендуется пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся в инвазивной или неинвазивной вентиляции легких.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: короткодействующий антихолинергический препарат (ипратропий через небулайзер)
- короткодействующий антихолинергический препарат (ипратропий через небулайзер)
Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров – КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид), либо фиксированную комбинацию КДБА/КДАХ. Повышение дозы КДБА и КДАХ, особенно при назначении через небулайзер, может дополнительно облегчать одышку во время обострения ХОБЛ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: перорально в дозе 30-40 мг/сут (преднизолон) в течение 5-7 дней
- перорально в дозе 30-40 мг/сут (преднизолон) в течение 5-7 дней
Рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фиксированную комбинацию ДДАХ/ДДБА
- фиксированную комбинацию ДДАХ/ДДБА
Для лечения ХОБЛ рекомендуется использование фиксированных комбинаций ДДАХ/ДДБА: умеклидиния бромид+вилантерол, гликопиррония бромид+индакатерол, тиотропия бромид+олодатерол, аклидиния бромид+формотерол.
Пациентам с ХОБЛ с выраженными симптомами в качестве стартовой терапии рекомендуется комбинирование бронходилататоров (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
(1)
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)