Гастроэнтерология - кейс 284 — задача № 284
Пациент М. 39 лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент М. 39 лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога
Жалобы
- на увеличение живота в объеме
- отеки стоп
- желтушное окрашивание склер
- изжогу
Анамнез заболевания
Около 10 лет при предоперационном обследовании в крови больного был выявлен HBsAg. Больной отказался от антивирусного лечения, так как оно было дорогостоящим и он, не имея никаких жалоб, посчитал, что в нем нет необходимости. Через 8 лет больной впервые заметил увеличение живота в объеме. Был диагностирован цирроз печени, проведено лечение диуретиками с положительным эффектом: асцит разрешился. От предложенного антивирусного лечения больной отказался повторно по тем же причинам. Три дня назад вновь отметил увеличение живота в объеме, появились отеки стоп, желтуха и изжога, в связи с чем больной обратился к врачу.
Анамнез жизни
- Рос и развивался нормально
- Работает офисным служащим
- В анамнезе – хронический гастрит, аппендэктомия в 29 лет
- Наследственность: отец умер в 68 лет от инфаркта миокарда, у матери гипертоническая болезнь, сын 12 лет здоров
- Не курит, употребляет около 100 мл красного вина ежедневно на протяжении 20 лет
- В юношестве применял внутривенные наркотические препараты
- Лекарственные средства не принимает
- Питание регулярное, аппетит снижен
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. На вопросы отвечает правильно; ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Положение активное. Нормостенического телосложения, рост 178 см, вес 68 кг, t тела - 36,7°C. Кожные покровы субиктеричные, сухие; склеры желтушные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Определяются отеки стоп. Суставы при осмотре не изменены. При сравнительной перкуссии лёгких – ясный лёгочный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 90 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет наличия свободной жидкости, симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Доступные пальпации отделы толстой кишки не изменены. Печень по данным перкуссии и пальпации не выступает из-под края реберной дуги, край неровный, плотный, безболезненный. Селезенка 15х8 см. Симптом "поколачивания" отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.
Результаты
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
В полости живота большое количество свободной жидкости. Вены портальной системы расширены. Спленомегалия. Контуры печени неровные, в правой доле обнаружено гипоэхогенное образование с неровными нечеткими контурами, с активным кровотоком, размером 2,5 см.
Сцинтиграфия печени
Обнаружен горячий очаг в правой доле
Результаты
МРТ с введением гепатотропного контраста
Образование неоднородное, накапливает контраст в артериальную фазу. В венозную фазу контраст интенсивно вымывается. В отсроченную фазу образование гипоинтенсивное. Инвазии в сосуды нет.
Результаты
Альфа-фетопротеин
520 нг/мл (норма до 15 нг/мл)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гепатоцеллюлярный рак
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование органов брюшной полости
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости
УЗИ органов брюшной полости является доступным и эффективным методом диагностики даже минимального асцита. Использование более дорогих и менее доступных методов визуализации (КТ и МРТ) для данных целей не целесообразно.
Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Федосьина Е.А., Бессонова Е.Н., Пирогова И.Ю., Гарбузенко Д.В. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени._Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии_. 2016;26(4):71-102
Раздел Асцит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гепатоцеллюлярный рак
- гепатоцеллюлярный рак
Учитывая наличие у больного цирроза печени, длительно текущей не леченой HBV-инфекции, неровности и нечеткости контуров и выраженного кровотока, наиболее вероятно, что образования является гепатоцеллюлярным раком.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом В.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом В.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МРТ с введением гепатотропного контраста
- МРТ с введением гепатотропного контраста
При подозрении на гепатоцеллюлярный рак рекомендуется выполнить КТ или МРТ с введением внутривенного контраста
Клинические рекомендации: Рак печени (печеночноклеточный)
Клинические рекомендации: Рак печени (печеночноклеточный), 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: альфа-фетопротеина
- альфа-фетопротеина
Альфа-фетопротеин является биомаркером гепатоцеллюлярного рака.
Клинические рекомендации: Рак печени (печеночноклеточный)
Клинические рекомендации: Рак печени (печеночноклеточный), 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: делает диагноз первичного злокачественного поражения печени высоковероятным
- делает диагноз первичного злокачественного поражения печени высоковероятным
При наличии гиперваскулярного узлового образования в печени (≥2 см) на фоне цирроза концентрация в крови альфа-фетопротеина выше 400 нг/мл определенно подтверждает диагноз гепатоцеллюлярного рака.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком печени и внепеченочных желчных протоков, 2014г.
Лабораторные тесты
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гепатоцеллюлярный рак
- Гепатоцеллюлярный рак
При наличии гиперваскулярного узлового образования в печени (≥2 см) на фоне цирроза концентрация в крови альфа-фетопротеина выше 400 нг/мл определенно подтверждает диагноз гепатоцеллюлярного рака
Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком печени и внепеченочных желчных протоков, 2014г.
Лабораторные тесты
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Барселонской
- Барселонской
Барселонская система стадирования учитывает распространенность опухолевого процесса, функциональное состояния печени, объективное состояния больного и предполагаемую эффективность лечения (рис. 1). Пять стадий заболевания: от стадии 0 – очень ранней и А – ранней до стадии D – терминальной. Стадия BCLC, равно как прогноз заболевания и тактика лечения, может меняться при прогрессировании заболевания [5-6].
Клинические рекомендации: Рак печени (печеночноклеточный), 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: класс цирроза печени по Чайлд-Пью (Child-Pugh)
- класс цирроза печени по Чайлд-Пью (Child-Pugh)
Барселонская система стадирования учитывает распространенность опухолевого процесса, функциональное состояния печени, объективное состояния больного и предполагаемую эффективность лечения (рис. 1). Пять стадий заболевания: от стадии 0 – очень ранней и А – ранней до стадии D – терминальной. Стадия BCLC, равно как прогноз заболевания и тактика лечения, может меняться при прогрессировании заболевания [5-6].
Клинические рекомендации: Рак печени (печеночноклеточный), 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5
- 5
Барселонская система стадирования учитывает распространенность опухолевого процесса, функциональное состояния печени, объективное состояния больного и предполагаемую эффективность лечения (рис. 1). Пять стадий заболевания: от стадии 0 – очень ранней и А – ранней до стадии D – терминальной. Стадия BCLC, равно как прогноз заболевания и тактика лечения, может меняться при прогрессировании заболевания [5-6].
Клинические рекомендации: Рак печени (печеночноклеточный), 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: В
- В
Стадии В соответствует наличие множественных очагов опухолевого роста в печени, при отсутствии инвазии в сосуды, поражения регионарных лимфоузлов и отдаленных метастазов, классе А-В цирроза печени по Child-Pugh и при удовлетворительном общем состоянии пациента.
Клинические рекомендации: Рак печени (печеночноклеточный), 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трансплантация печени
- трансплантация печени
Пациенту с желтухой без сопутствующих заболеваний на стадиях 0 и А показано проведение трансплантации печени
Клинические рекомендации: Рак печени (печеночноклеточный), 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
- гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Изжога - основной симптом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Механизм ГЭР связан с высоким градиентом давления между желудком и пищеводом, обусловленным различными причинами: у части пациентов — нарушением эвакуации содержимого желудка, у другой — высоким внутрибрюшным давлением.
Клинические рекомендации российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Клиническая картина
Клинические рекомендации российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)