Общая врачебная практика (семейная медицина)

Пациент 51 года на приеме у врача-терапевта.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент 51 года на приеме у врача-терапевта.

Жалобы

Жалуется на одышку при ходьбе по ровной местности, с трудом проходит 100 метров. Поправился на 5 кг за месяц, хотя не изменил питание. Беспокоят также отеки ног, которые нарастают к вечеру. Очень ослаб, не может выполнять свою обычную работу по дому, с трудом выполняет рабочие обязанности.

Анамнез заболевания

Считает себя больным около 2 лет, когда впервые возникли боли в груди, обследовался, поставили диагноз «Стенокардия», назначили лечение. Однако принимал лекарства беспорядочно, не все назначенные препараты. Через год после первого обращения возник сильный приступ болей, был госпитализирован с диагнозом «Острый инфаркт миокарда». Был установлен стент, после выписки назначено лечение. Однако пациент опять не принимал препараты регулярно, продолжал курить. В настоящее время принимает ацетилсалициловую кислоту, бисопролол (тромбоасс, конкор). МНН.

Артериальное давление не повышается, поддерживается на уровне 120-110 мм рт. ст. Боли в груди беспокоят очень редко. При болях использует нитроспрей с хорошим эффектом.

Страдает нарушением сна – трудности с засыпанием, тяжело пробуждается. Ночью несколько раз встает помочиться.

Анамнез жизни

Образование высшее. Работает программистом в крупной компании. После перенесенного инфаркта несколько снизил нагрузку, но по-прежнему иногда работает по ночам. Живет один, разведен. Дети – сын и дочь школьных лет - живут с матерью. Квартира отдельная, небольшая. Питается большей частью в кафе и закусочных, а также заказывает еду на дом. Алкоголь не употребляет вообще, но пьет много сладких газированных напитков. В день выпивает 3-4 чашки кофе. Курит в течение 30 лет, сейчас примерно полпачки сигарет в день, уменьшил количество после перенесенного инфаркта. Пытался бросить курить, безуспешно, за помощью по освобождению от никотиновой зависимости не обращался. Наркотические и психоактивные вещества не употребляет. Мать пациента жива, страдает гипертонической болезнью, имеет избыточную массу тела. Отец скончался в возрасте 50 лет, причину смерти не знает, так как с отцом не жил.

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Вошел в кабинет, задыхаясь (второй этаж). Изо рта неприятный запах. Зубной ряд неполный, слизистая оболочка десен гиперемирована, признаки пародонтоза. Язык влажный, обложен сероватым налетом. ЧД 22 в минуту. Рост 188 см, масса тела 83 кг. АД 100/70 мм рт. ст. ЧСС 53 в мин. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на верхушке. В легких жесткое дыхание, небольшое количество сухих хрипов в нижних отделах легких. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги. Край ее округлый, мягкий. Живот при пальпации безболезненный. Стопы и голеностопные суставы отечны, голени пастозны.

Результаты лабораторных методов обследования

Определение содержания натрийуретического пептида в крови

Содержание NTproBNP в крови 560 пг/мл (N до 300 пг/мл)

Общий анализ крови

Определение уровня электролитов (калий, натрий), креатинина и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), глюкозы, HbA1c, липидного профиля и печеночных ферментов

Калий 4,8 ммоль/ л (N 3,5-5,5 ммоль/л) ; натрий – 140 ммоль /л(N 135-150 ммоль/л); креатинин -100 мкмоль/ л (N 71-106 мкмоль/л ); СКФ 75 мл /мин (N 90 или более мл/мин /1.73м2); глюкоза 5,8 ммоль/ л (N 3,3 – 5,5 ммоль/л); АЛТ -16 , АСТ – 23 (N 33 и 32 ед/л); билирубин 16 мкмоль /л (N 8,5-19,8) ; ОХ 6,9 ммоль/ л (N 3,2-5,6 ммоль/л), ХСЛПНП – 3,6 ммоль /л (N 2,2 -3,38); ХСЛПВП 0.8 ммоль/ л (N 0,9-1,7 )

Определение содержания свободного кальция для оценки сократимости миокардиоцитов

1,16 ммоль /л (N 2,15-2,5)

Результаты инструментальных методов обследования

Электрокардиограмма

Эхокардиограмма

Аорта не расширена, стенки уплотнены, утолщены. АК трехстворчатый, створки кальцинированы, в раскрытии не ограничены. Кровоток снижен.

ЛП выраженно увеличено (см. индекс объема ЛП >34 мл/кв.м). МПП на всем протяжении, без признаков сброса крови. Qp/Qs=1

ЛЖ расширен (см. индекс КДО), стенка МЖП утолщена. Масса миокарда (>105 г/кв.м) увеличена, ОТС (<0,42) в норме. Фиброз и акинезия нижне-перегородочной, задней ст. ЛЖ, гипокинезия передне-перегородочной, боковой ст. ЛЖ. Глобальная сократительная способность сердца умеренно снижена. Диастолическая дисфункция ЛЖ по псевдонормальному типу. Повышение КДД ЛЖ до 21 мм рт.ст. МК фиброзирован, створки кальцинированы. Умеренная МР. Правое предсердие расширено, правый желудочек не расширен. ПСПЖ 4,4 мм. TAPSE снижена. ТК и ПК уплотнены. Незначительная ТР и ПР. НПВ не расширена, спадается на вдохе <50%. Расчетное давление в ЛА не повышено. Область перикарда без особенностей.

*Заключение:* Очаговые и фиброзные изменения миокарда ЛЖ. ФВ 36% Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ с его дилатацией. Дилатация левых камер сердца и правого предсердия. Диастолическая дисфункция 2 типа с повышением КДД ЛЖ. Кальциноз АК и МК. МН 2 ст. ТН 1 ст. ПН 1 ст. Оценка показателей выполнена в соответствии с Рекомендациями ASE/EACVI от 2015 г.

Заключение из исходной задачи

Диагноз

ИБС. Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда. Хроническая сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса 3 ф.кл

Результаты инструментального обследования

Вопрос № 1

План обследования

К необходимым для постановки диагноза лабораторным методам обследования относятся

Выберите все правильные ответыопределение уровня электролитов (калий, натрий), креатинина и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), глюкозы, HbA1c, липидного профиля и печеночных ферментовопределение содержания свободного кальция для оценки сократимости миокардиоцитовопределение содержания в крови фибриногенаобщий анализ кровиопределение содержания тропонина Iопределение содержания натрийуретического пептида в крови