Общая врачебная практика (семейная медицина)

Женщина 33 года обратилась к врачу общей практики.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 33 года обратилась к врачу общей практики.

Жалобы

На покраснение кожи в области скул и щёк в виде «бабочки», которое становится заметнее после инсоляции; на слабость, быструю утомляемость; рецидивирующие эрозии на слизистой щёк; боль и тугоподвижность в мелких суставах кистей, истончение и выпадение волос; отечность лица.

Анамнез заболевания

Больной себя считает около двух лет, когда стали появляться "синячки" по всему телу при минимальном физическом воздействии, язвы в полости рта, беспричинные носовые кровотечения. Обследовалась в поликлинике по месту жительства, была выявлена тромбоцитопения (70*109/мл). Заболевание связали с приемом лекарственных препаратов (в течение 1 месяца до этого принимала Найз 3-4 раза в неделю для купирования болей в правом боку). На основании данных анамнеза и общего анализа крови был выставлен диагноз – медикаментозная тромбоцитопения. Найз был отменен, постоянная терапия не назначена.

Язвы в ротовой полости, синячки по всему телу сохранялись. Через полгода присоединились периодические боли и припухлость в мелких суставах кистей, преимущественно утром, сопровождающиеся скованностью в них в течение 15- 20 минут. Год назад во время медосмотра были обнаружены изменения в общем анализе мочи (лейкоциты 10-12 в п/зр, эритроциты 1-2 в п/зр, белок 0,099 г/л), обратилась к терапевту, выставлен диагноз: пиелонефрит, назначен канефрон. Через месяц после этого боли в суставах и общая слабость усилились, тогда же появилась гиперемия на лице в области щёк и скул в виде «бабочки». Последнее время отмечает нарастание общей слабости, интенсивное выпадение волос, отечность лица по утрам, яркую гиперемию щёк, усиление суставного синдрома.

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания – пиелонефрит в 27 лет (во время беременности).

Гепатит, туберкулез, сахарный диабет отрицает. Операции отрицает. Гемотрансфузия однократно в 25 лет (во время родов). Аллергию отрицает.

Наследственность не отягощена. Работает учителем, профессиональной вредности нет.

Беременности-3, роды -1, абор-1, выкидыш-1. Вредных привычек нет.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное.

Рост-167 см, вес- 62 кг, ИМТ- 22,23 кг/м2. Телосложение нормостеническое.

Кожные покровы и видимые слизистые бледные, в ротовой полости на слизистой щек и неба видны безболезненные эрозии. Энантемы нет. На лице фиксированная эритема в виде «бабочки». Отечность век. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система: лучезапястные суставы припухлые и болезненные при пальпации. В легких перкуторный звук легочной, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Сердечно-сосудистая система: границы относительной тупости в норме, тоны ясные, ритмичны. АД – 108/64 мм рт. ст., ЧСС 72 в мин, пульс 72 в мин. Язык влажный, зев спокоен. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Периферических отеков нет.

Результаты обследования

Общий анализ крови

Гемоглобин 98 г/л, эритроциты 3,8х1012/л, гематокрит 31,7%, лейкоциты 3,6х109/л, тромбоциты 100х109/л, скорость оседания эритроцитов 24 мм/ч.

Общий анализ мочи

Цвет – светло-жёлтый, прозрачная, удельный вес 1009, белок 1,0, рН 7,0, лейкоциты 2-3 в п/зр, эритроциты неизмененные 12-13 в п/зр.

Антинуклеарные антитела

1:1080

Биохимический анализ крови

Калий 4,6 ммоль/л, креатинин 118 мкмоль/л, СКФ 53 мл/мин, натрий 135 ммоль/л, альбумин 32,1 г/л, АЛТ 30 е/л, мочевина 5,2 ммоль/л, ЩФ 96 е/л, мочевая кислота 350 мкмоль/л, АСТ 26 е/л, общ билирубин 6,8 мкмоль/л, ггт 29 е/л, общ. белок 56,7 г/л, глюкоза 4,2 ммоль/л.

Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду

Не обнаружены

Рентгенография кистей

Суставные щели без особенностей. Суставные поверхности ровные, без изменений. Костных деструкций и элементов пролиферации не обнаружено.

Заключение из исходной задачи