Клиническая фармакология - кейс 228 — задача № 228
Врач клинический фармаколог вызван на консультацию к мужчине 80 лет (рост 170 см, вес 50 кг), который был доставлен каретой скорой медицинской помощи с направительным диагнозом: Острый инфаркт миокарда. На КСП вводили гепарин 5000 ЕД, клопидогрел 300 мг, аспирин 250 мг, морфин.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Врач клинический фармаколог вызван на консультацию к мужчине 80 лет (рост 170 см, вес 50 кг), который был доставлен каретой скорой медицинской помощи с направительным диагнозом: Острый инфаркт миокарда. На КСП вводили гепарин 5000 ЕД, клопидогрел 300 мг, аспирин 250 мг, морфин.
Жалобы
При осмотре ангинозные боли купированы.
Анамнез заболевания
В течение 10 лет редко повышение АД до 160/100 мм рт.ст., гипотензивные препараты регулярно не принимал. В течение недели появились давящие боли за грудиной при физической нагрузке, купирующиеся в покое самостоятельно. Вчера – интенсивные загрудинные боли, длящиеся коло 2 часов (был на даче), принимал валидол, пенталгин, капотен. Сегодня боли рецидивировали, вызвал КСП. Госпитализирован в ПИТ. В ПИТе начата инфузия НФГ со скоростью 600 ЕД/ч, через 3 часа скорость введения НФГ увеличена до 800 ЕД/ч, затем 1000 ЕД/ч через 6 часов, затем 1100 ЕД/ч через 12 часов. На второй день пребывания в ПИТе у пациента появилась выраженная гематурия, кровоточивость из мест инъекций.
Анамнез жизни
В анамнезе язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Лекарственная непереносимость – нет.
Объективный статус и лабораторно-инструментальные данные
При осмотре состояние тяжёлое. Кожные покровы бледные, холодные, влажные. В лёгких дыхание жёсткое, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД 120/70 мм рт.ст., ЧСС 90 в мин, ЧД 16 в мин.
ЭКГ при поступлении: синусовый ритм 90 в мин, очаговые изменения нижней стенки ЛЖ (патологический Q, подъём ST до 2 мм II, III, avF).
Общий анализ крови: эритроциты-4,0, лейкоциты-6,4, гемоглобин-122, тромбоциты-218, палочкоядерные-2%, сегментоядерные-75%, лимфоциты-17%, моноциты-3%, эозинофилы-1%, базофилы-0%, СОЭ-25 мм/час;
Биохимический анализ крови: билирубин-8,6, тимоловая проба-2, АлАТ-10, АсАТ-13, мочевина-7,1, креатинин-108, глюкоза-4,6. Коагулограмма: протромбиновое время-13,4, АЧТВ(исходно)-25,4; через 3 часа АЧТВ-26,2; через 6 часов АЧТВ-24,5; через 9 часов АЧТВ-22,5; через 12 часов АЧТВ-25,2; через 18 часов АЧТВ-23,3; через 24 часа АЧТВ-24,6; фибриноген-5,1, МНО-1,06. Липидный спектр: общий холестерин-4,8, триглицериды-0,76, ЛПНП-3,2, ЛПВП-1,18.
ОАМ (1-е сутки): количество-100 мл, цвет-жёлтый, уд.вес-1016, рН-кислая, белок-0, лейкоциты-2-3, эритроциты-0, эпителий-единичный;
ОАМ (2-е сутки): количество-30 мл, цвет-красный, уд.вес-1021, рН-нейтральная, белок-0,055, лейкоциты-6-8, эритроциты-на всё поле зрения, эпителий-единичный.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Основное заболевание: ИБС. Острый инфаркт миокарда с зубцом Q нижней стенки ЛЖ. Осложнения: ОСН. Killip I. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III, ст.АГ 3, риск 4 (очень высокий). Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (по анамнезу)
Основное заболевание: ИБС. Острый инфаркт миокарда с зубцом Q боковой стенки ЛЖ. Осложнения: ОСН. Killip I. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III, ст.АГ 3, риск 3 (высокий). Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (по анамнезу)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Основное заболевание: ИБС. Острый инфаркт миокарда с зубцом Q нижней стенки ЛЖ. Осложнения: ОСН. Killip I. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III, ст.АГ 3, риск 4 (очень высокий). Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (по анамнезу)
- Основное заболевание: ИБС. Острый инфаркт миокарда с зубцом Q нижней стенки ЛЖ. Осложнения: ОСН. Killip I. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III, ст.АГ 3, риск 4 (очень высокий). Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (по анамнезу)
Приведённая в задаче клиническая картина состояния пациента, данные объективного статуса, инструментальных и лабораторных данных.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: превышение расчётной дозы НФГ (60 ЕД/кг)
- превышение расчётной дозы НФГ (60 ЕД/кг)
Расчётная доза нефракционного гепарина в данной клинической ситуации является 60 ЕД/кг.
Инструкция по медицинскому применению
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=d1a58287-87b9-4dbf-a499-4f071ddbfd15&t =
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение уровня тропонина крови
- определение уровня тропонина крови
С целью уточнения диагноза необходимо выполнить определения уровня тропонина крови.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дефицит антитромбина III
- дефицит антитромбина III
Развитие геморрагического синдрома на фоне применения НФГ при отсутствии прироста АЧТВ у пациента можно заподозрить дефицит антитромбина III.
Государственный реестр лекарственных средств
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=d1a58287-87b9-4dbf-a499-4f071ddbfd15&t =
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уровню анти-Ха активности
- уровню анти-Ха активности
При необходимости назначения гепарина пациенту с дефицитом антитромбина III дозу НФГ подбирают по уровню анти-Ха активности.
Государственный реестр лекарственных средств
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=d1a58287-87b9-4dbf-a499-4f071ddbfd15&t =
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показана по срокам развития более 12часов
- не показана по срокам развития более 12часов
В данной клинической ситуации тромболитическая терапия не показана ввиду длительности развития болевого синдрома более 12 часов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 75-100; 75
- 75-100; 75
Рекомендуемые дозы при двойной антитромбоцитарной терапии Аспирин 75-100 мг, клопидогрел 75 мг 1 раз в сутки.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высокий (41-50 баллов)
- высокий (41-50 баллов)
Шкала оценки риска кровотечения CRUSADE у пациентов с острым коронарным синдромом
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы протоновой помпы
- ингибиторы протоновой помпы
Согласно сопутствующим заболеваниям (язвенная болезнь) пациенту необходимо назначить ингибиторы протоновой помпы.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выраженное ингибирование цитохрома CYP2C19 омепразолом - взаимодействие с клопидогрелом, уменьшение образование активной формы клопидогрела
- выраженное ингибирование цитохрома CYP2C19 омепразолом - взаимодействие с клопидогрелом, уменьшение образование активной формы клопидогрела
Выраженное ингибирование цитохрома CYP2C19 омепразолом – взаимодействие с клопидогрелом, уменьшение образование активной формы клопидогрела.
Государственный реестр лекарственных средств
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=aa6a483d-f370-47b4-bd27-1d44ced64a52&t=
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=12ef1f03-6d0f-439d-96b0-e5c6a9b17783&t =
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пантопразол
- пантопразол
Препаратом выбора среди ингибиторов протоновой помпы в данной клинической ситуации является пантопрозол, в связи с тем, что омепразол выражено ингибирует CYP2C19 – взаимодействие с клопидогрелом, уменьшение образование активной формы.
Государственный реестр лекарственных средств
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=07e3df0b-26a0-49da-8816-2dc57538bebc&t=
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=aa6a483d-f370-47b4-bd27-1d44ced64a52&t=
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=12ef1f03-6d0f-439d-96b0-e5c6a9b17783&t =
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6 месяцев
- 6 месяцев
Длительность двойной антиагрегантной терапии в данной клинической ситуации составляет 6 месяцев.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)