Терапия - кейс 386 — задача № 386

Пациентка 67 лет обратилась к участковому врачу-терапевту.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка 67 лет обратилась к участковому врачу-терапевту.

Жалобы

* На периодические подъемы АД до 180/110 мм рт. ст., сопровождающиеся головными болями в затылочной области, шумом в ушах, мельканием мушек перед глазами, головокружением.

* На общую слабость.

Анамнез заболевания

10 лет назад при обследовании в поликлинике была выявлена гипертоническая болезнь. Максимальные цифры АД до 160/90 мм рт. ст. Проводилась терапия эналаприлом с положительным эффектом, однако, в связи с появлением сухого кашля, препарат был заменен на лозартан. При амбулаторном обследовании была выявлена гиперлипидемия. 6 месяцев назад ночью появились жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в левую лопатку, левую руку. Бригадой скорой медицинской помощи (СМП) была снята ЭКГ, где отмечалась депрессия сегмента ST во II, V4-V6 отведениях. В стационаре была выполнена коронарография и выявлен стеноз ПМЖВ (50%), субокклюзия с признаками реканализированного тромба в среднем сегменте огибающей артерии. Выполнена ангиопластика и стентирование огибающей артерии (стент с лекарственным покрытием). Месяц назад пациентка стала отмечать нестабильность АД, с максимальным повышениями до 180/110 мм рт. ст. с вышеперечисленными жалобами.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась нормально.

* Пенсионерка. Работала в службе быта.

* Перенесённые заболевания: хронический бескаменный холецистит вне обострения, язвенная болезнь 12-перстной кишки вне обострения, хронический геморрой.

* Наследственность: мать умерла в 95 лет. Отец – умер в возрасте 82 лет (ИБС).

* Вредные привычки: нет.

* Диету с ограничением поваренной соли, углеводов, животных жиров соблюдает.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное, вес - 82 кг, рост – 158 см. Индекс массы тела – 32,8 кг/м2.

Т тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона над аортой и сонными артериями. Ритм правильный. ЧСС 72 в мин. АД - 160/100 мм рт. ст. Отеков нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.

Результаты обследования

Биохимический анализ крови с липидным спектром

Показатель	Результат	Нормы
Общий белок	71,2	57-82 г/л
Глюкоза	5,6	4,1–5,9 ммоль/л
Креатинин	0,76	0,5-1,3 мг/дл
Мочевая кислота	402	150-420 мкмоль/л
Калий	4,0	3,5-5,5 ммоль/л
АСТ	24	0-34 ед/л
АЛТ	27	10-49 ед/л
Общий холестерин	6,41	3,2-5,6 ммоль/л
Холестерин ЛПВП	0,75	>1,56 ммоль/л
Холестерин ЛПНП	4,58	<4,2 ммоль/л
Холестерин ЛПОНП	1,08	0,19-0,77 ммоль/л
Триглицериды	1,5	0,41-1,7 ммоль/л

Общий анализ крови

Показатель	Результат	Нормы
Эритроциты (RBC), х1012/л	4,0	м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5
Гемоглобин (Hb), г/л	131,0	м. 130-160 + ж. 120-140
Цветовой показатель (ЦП)	0,95	0,8-1,0
Тромбоциты (PLT), х109/л	290	180-320
Лейкоциты (WBC), х109/л	7,5	4-9
СОЭ, мм/ч	5	м. 2-10 + ж. 2-15

Биохимический анализ мочи

Наименование параметра	Результат	Нормы
Мочевая кислота	380	150-420 мкмоль/л
Экскреция мочевой кислоты	1,8	1,2-5,9 ммоль/сут
Клиренс мочевой кислоты	9,54	7,0-12,0 мл/мин
Концентрация креатинина	58,8	28-217 мг/дл

Коагулограмма

Наименование	Результат	Норма
% протромбина по Квику	103	70-130 %
Фибриноген	3,54	1,8-4,0 г/л

Результаты обследования

Суточное мониторирование АД

При суточном мониторировании АД (СМАД) в дневное время – стойкая систоло-диастолическая гипертония. Максимальные цифры АД днем – 182/102 мм рт. ст. В ночное время – нормотония по САД и ДАД. Вариабельность САД и ДАД нормальная в течение всего периода мониторирования. Нарушен суточный профиль АД по САД и ДАД – over-dipper. ЧСС среднее дневное – 88/мин., ЧСС среднее ночное – 76/мин. Повышены величина и скорость утреннего подъема АД.