Нефрология - кейс 127 — задача № 127
Мужчина 20 лет госпитализирован в отделение нефрологии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 20 лет госпитализирован в отделение нефрологии.
Жалобы
на
* потемнение цвета мочи,
* значительное уменьшение ее количества,
* боли в мышцах туловища и нижних конечностей.
Анамнез заболевания
Ранее считал себя здоровым. При ежегодных медицинских осмотрах изменений в анализах мочи, крови, биохимических тестах не выявлялось. Артериальное давление всегда было нормальным.
Отрицает употребление токсических веществ, лекарств. Активно занимался физической подготовкой. На 4-й день после ранее непривычной для него физической нагрузки - многокилометрового кросса в жаркую и влажную погоду - отметил боли в мышцах нижних конечностей, потемнение цвета мочи (темно-коричневый) и резкое снижение диуреза, повышение артериального давления (АД). Обратился в поликлинику по месту жительства, выявлено повышение уровня креатинина сыворотки крови до 400 мкмоль/л. Госпитализирован в отделение нефрологии.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания и операции: ОРВИ 1-2 раза в год.
* Наследственность не отягощена.
* Вредных привычек не имеет.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
Объективный статус
Состояние средней тяжести, сознание ясное. Рост 180 см. Вес 90 кг. Температура тела 36,8°С. ИМТ 28 кг/м2. Кожные покровы сухие, обычной окраски, периферических отеков нет. При пальпации симметричных групп мышц нижних конечностей отмечается их умеренная отечность и болезненность. ЧДД 20 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 86 ударов в минуту, дефицита пульса нет. АД 160/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень не увеличена, пальпируется у края реберной дуги. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Перкуторно мочевой пузырь пуст. За сутки выделил 200 мл мочи.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| Параметр | Значение |
| количество | 100 мл |
| цвет | темно-коричневый |
| прозрачность | прозрачная |
| реакция | кислая |
| Удельная плотность | 1003 |
| белок | 1,0 г/л |
| уробилин | отсутствует |
| лейкоциты | 3-4 в поле зрения |
| эритроциты | 70-80 в поле зрения |
| цилиндры гиалиновые | выявлены |
| цилиндры зернистые | выявлены |
| эпителий | отсутствует |
| бактерии | отсутствуют |
| слизь | немного |
| соли | отсутствуют |
{nbsp}
*У пациента выявлены изменение цвета мочи (темно-коричневая), депрессия удельного веса мочи, протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия.*
Общий анализ крови
| Параметр | Значение | Референсные значения |
| Hb | 135 | 120-140 г/л |
| эритроциты | 3.8 | 3,3-4,5х1012/л |
| Нt | 38 | 36-42 % |
| Цветовой показатель | 1,0 | |
| Тромбоциты | 265 | 200-350х109/л |
| Лейкоциты | 5,4 | 4,5-8,4х109/л |
| Палочкоядерные | 3 | 1-5 |
| Сегментоядерные | 63 | 40-70 |
| Эозинофилы | 5 | 1-5 |
| Лимфоциты | 23 | 20-45 |
| моноциты | 9 | 3-8 |
| СОЭ | 26 | 10-15 мм/ч |
{nbsp}
*В общем анализе крови незначительное увеличение СОЭ.*
Биохимический анализ крови
| Наименование | Значение | Референсные значения | Единицы измерения |
| Общий белок | 70 | 60 - 80 | г/л |
| Альбумин | 48 | 35 - 50 | г/л |
| Мочевина | *6,9* | 2,5 - 6,4 | ммоль/л |
| Креатинин | *719* | 53 - 115 | мкмоль/л |
| Мочевая кислота | *480* | 155 - 428 | мкмоль/л |
| Холестерин общий | 5,6 | 1,4 - 5,7 | ммоль/л |
| Триглицериды | 1,5 | 0,20 - 1,70 | ммоль/л |
| Билирубин общий | 10,1 | 3,0 - 17,0 | ммоль/л |
| Билирубин прямой | 1,6 | 0,0 - 3,0 | ммоль/л |
| АЛТ | 61 | 15- 61 | Ед/л |
| АСТ | *40* | 15 - 37 | Ед/л |
| ЛДГ | *260* | 130 — 230 | Ед/л |
| Глюкоза | 5,0 | 3,89 – 5,83 | ммоль/л |
| Кальций | *1,9* | 2,08-2,65 | ммоль/л |
| Фосфор | *2,0* | 0,78-1,65 | ммоль/л |
| Натрий | 135 | 132-150 | ммоль/л |
| Калий | 4,7 | 3,5-5,5 | ммоль/л |
| КФК | *3340* | <190 | Ед/л |
| рСКФ | *8,8* | 80-120 | мл/мин |
{nbsp}
*У пациента выявлено повышение уровня азотистых шлаков (мочевины, мочевой кислоты, креатинина), креатинфосфокиназы (КФК), печеночных ферментов, снижение кальция и повышение фосфора, снижение скорости клубочковой фильтрации.*
Определение уровня иммуноглобулина Е в сыворотке крови
Ig Е 50 МЕ/мл (норма 0- 100 МЕ/мл)
Без отклонений от нормы
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование почек
Почки обычно расположены, с ровными контурами. Правая почка 120х70, 121*71 мм, паренхима 19-20 мм. Кортико-медуллярная дифференциация слоев сохранена. Чашечно-лоханочная система не расширена, конкрементов не выявлено, кист нет. Подвижность почек при дыхании обычная.
*Заключение:* размеры почек в норме, кортикомедуллярная дифференциация сохранена, признаков обструкции мочевых путей не выявлено.
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря
УЗИ мочевого пузыря: в мочевом пузыре 80 мл. Контуры четкие, ровные, стенки не изменены, патологических образований в его просвете нет. Содержимое пузыря анэхогенное. При ЦДК выброс из устьев обоих мочеточников симметричный. Остаточной мочи нет.
*Заключение:* без ЭХО-структурной патологии.
Ультразвуковая допплерография почечных сосудов
УЗДГ почечных сосудов: магистральные почечные артерии осмотрены в устьях и в воротах почек, ширина просвета до 5 мм, спектрограммы кровотока по форме не изменены, показатели кровотока в пределах нормы и сопоставимы с обеих сторон. Внутрипочечный кровоток регистрируется на уровне сегментарных, междолевых, более мелких сосудов паренхимы до капсулы почек на протяжении всего сердечного цикла. Спектрограммы кровотока получены в сегментарных, междолевых и дуговых артериях, формы спектров без особенностей, показатели кровотока в пределах нормы.
*Заключение:* УЗДГ-признаков стенозов почечных артерий и ишемии паренхимы почек не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Нетравматический рабдомиолиз, острый тубулярный некроз
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; биохимический анализ крови; общий анализ мочи
- общий анализ крови
Для ХПН типична гипохромная анемия.
Нефрология: национальное руководство / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Лейко- и/или тромбоцитопению наблюдают при активном ВН, особенно при развёрнутой картине системной красной волчанки (СКВ). Снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови может быть следствием применения некоторых иммунодепрессантов. При первичных тромбофилиях, протекающих с поражением почек, возможны как тромбоцитоз, так и тромбоцитопения, при этом также возможна тенденция к повышению уровня гемоглобина и эритроцитозу.
(2)
Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с
(1) - биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови позволяет оценить функцию почек по концентрации креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI, а также определить белковый спектр крови, показатели глюкозы, липидного обмена, мочевой кислоты, электролитов.
Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - с. 54
(1)
* Нарушения электролитного состава (гипонатриемия, ги покалиемия, гипокальциемия).
* Холестерин крови или липидограмма (гиперлипидемия); гиперкоагуляция; снижение концентрации железа, кобальта, цинка.
* Креатинин крови (может быть нормальным и повышенным).
(2) - общий анализ мочи
Исследование анализа мочи позволяет выявить наличие белка, изменение осадка мочи (наличие эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров), оценить удельный вес. Полученные данные необходимы для диагностики заболеваний почек, особенно протекающих латентно.
Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование мочевого пузыря; ультразвуковое исследование почек; ультразвуковая допплерография почечных сосудов
- ультразвуковое исследование мочевого пузыря
УЗИ почек и мочевыводящих путей - универсальный первый этап обследования пациентов с хроническими почечными заболеваниями. При УЗИ почек и мочевыводящих путей возможно описание формы, размера почек, соотношения коркового и мозгового вещества, выявление кист, камней и дополнительных образований в почечной ткани.
Нефрология: национальное руководство / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1) - ультразвуковое исследование почек
УЗИ почек и мочевыводящих путей - универсальный первый этап обследования пациентов с хроническими почечными заболеваниями. При УЗИ почек и мочевыводящих путей возможно описание формы, размера почек, соотношения коркового и мозгового вещества, выявление кист, камней и дополнительных образований в почечной ткани.
Нефрология: национальное руководство / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1) - ультразвуковая допплерография почечных сосудов
Ультразвуковая допплерография демонстрирует ток крови в магистральных почечных артериях и позволяет охарактеризовать внутрипочечный кровоток, однако по чувствительности и специфичности метод значительно уступает мультиспиральной компьютерной и магнитно-резонансной ангиографии. Тем не менее ультразвуковая допплерография должна быть выполнена в первую очередь при подозрении на заболевание из группы сосудистых нефропатий.
Нефрология: национальное руководство / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уровней миоглобина в моче и сыворотке
- уровней миоглобина в моче и сыворотке
Под пигментным тубулярным некрозом понимают повреждение канальцевого эпителия при резком повышении концентрации свободного миоглобина в циркуляции и в просвете канальцев в результате рабдомиолиза.
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Ассоциации Нефрологов России. Острое повреждение почек: основные принципы диагностики, профилактики и терапии, 2015 г.
(1)
Миоглобинурическая нефропатия, развивающаяся вследствие интенсивного распада мышечных волокон, наблюдается при синдроме длительного раздавливания, синдроме позиционного сдавления, ряде интоксикаций, и заболеваний (дерматомиозит), проявляющихся интенсивным рабдомиолизом. Оценка анамнеза, объективного статуса наравне с определением повышенного уровня миоглобинемии/миоглобинурии помогает понять причину ОПП.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов России по диагностике и лечению острого тубулоинтерстициального нефрита, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: миозит-специфических антисинтетазных антител
- миозит-специфических антисинтетазных антител
В диагностике воспалительных миопатий (дерматомиозит, полимиозит) большую роль играет выявление миозит-специфических аутоантител, направленных против ядерных антигенов и относящихся в связи с этим к антинуклеарным антителам. Среди миозит-специфических аутоантител наибольшее семейство составляют антисинтетазные антитела.
Клинические рекомендации «Острое повреждение почек: основные принципы диагностики, профилактики и терапии», Ассоциация нефрологов, Научное Общество Нефрологов России, 2012 г., раздел «Диагностика и дифференциальная диагностика острого повреждения почек»
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению идиопатических воспалительных миопатий, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: развившегося острого повреждения почек
- развившегося острого повреждения почек
Под ОПП следует понимать быстрое развитие дисфункции органа в результате непосредственного воздействия ренальных или экстраренальных повреждающих факторов
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП), 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Нетравматический рабдомиолиз, острый тубулярный некроз
- Нетравматический рабдомиолиз, острый тубулярный некроз
У пациента без предшествующего почечного анамнеза после воздействия провоцирующего фактора (интенсивная, ранее непривычная для пациента физическая нагрузка), развились признаки поражения скелетной мускулатуры (рабдомиолиз) - миалгии, повышение уровня КФК и миоглобина, а также отмечены признаки поражения почек - мочевой синдром (протеинурия до 1 грамма, эритроцитурия), олигоанурия, нарушение функции почек (гиперазотемия, снижение СКФ, гиперкалиемия, вторичные нарушения фосфорно-кальциевого обмена) при нормальных по данными УЗИ размерах почек, что может свидетельствовать в пользу специфического, ассоциированного с рабдомиолизом, поражения почек - острого канальцевого некроза.
Под пигментным тубулярным некрозом понимают два специфических случая повреждения канальцевого эпителия при резком повышении концентрации свободного миоглобина и гемоглобина в циркуляции и в просвете канальцев в результате рабдомиолиза или внутрисосудистого гемолиза
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Ассоциации Нефрологов России. Острое повреждение почек: основные принципы диагностики, профилактики и терапии, 2015 г.
(1)
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов России по диагностике и лечению острого тубулоинтерстициального нефрита, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пробу Реберга
- пробу Реберга
Ситуации, в которых использование расчетных методов оценки СКФ неприемлемо: быстрое снижение функции почек (острый и быстропрогрессирующий нефритические синдромы);
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
При таких обстоятельствах необходимо воспользоваться как минимум стандартным измерением клиренса эндогенного креатинина (проба Реберга-Тареева).
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: чрезмерная физическая нагрузка
- чрезмерная физическая нагрузка
Разрушение поперечно-полосатой мускулатуры (рабдомиолиз) с резорбцией миоглобина возможно при различных патологических состояниях, представленных в табл. 30-1.
Урология / под ред. Н. А. Лопаткина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 1024 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-2759-0
(1)
(2)
Пациент отрицает употребление токсических веществ, лекарственных препаратов, не отмечалось алкогольного эксцесса и травмы с длительным сдавлением, не выявлено метаболических причин рабдомиолиза, аутоиммунной патологии с поражением мышц, но имели место ранее непривычные для пациента интенсивные физические нагрузки и появление развернутой клинико-лабораторной картины заболевания четко после многокилометрового кросса в жаркую погоду, что позволяет считать причиной рабдомиолиза чрезмерные физические нагрузки.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нефрологического стационара
- нефрологического стационара
Основные показания к специализированному нефрологическому стационарному обследованию
* Олигурия (диурез менее 500 мл/сут), анурия.
* Впервые выявленное снижение СКФ до уровня ниже 30 мл/мин или уровень креатинина крови ≥ 250 мкмоль/л для мужчин и ≥ 200 мкмоль/л для женщин
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Научного общества нефрологов России. ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК: ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СКРИНИНГА, ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ, 2012 г.
(1)
У пациента впервые выявленное выраженное (менее 30 мл/мин) нарушение функции почек, олигоанурия, что является показанием для госпитализации в специализированный нефрологический стационар стационар.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличения внутрисосудистого объема жидкости
- увеличения внутрисосудистого объема жидкости
Для лечения преренального, контраст-индуцированного ОПП, при рабдомиолизе и для профилактики ОПП в периоперационном периоде рекомендуется внутривенное введение экспандеров, среди которых препаратом выбора является 0,9% раствор хлорида натрия
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Ассоциации Нефрологов России. Острое повреждение почек: основные принципы диагностики, профилактики и терапии, 2015 г.
(1)
раздел «Скрининг и мониторинг хронической болезни почек»
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: срочно начать терапию диализом
- срочно начать терапию диализом
Рекомендуется у пациентов с признаками прогрессирующего ОПП при динамическом наблюдении начинать ЗПТ до появления угрожающих жизни осложнений (гиперкалиемии, выраженного ацидоза, перегрузки жидкостью или уремии) при наличии не менее одного из следующих показателей: диурез менее 200 мл за 12 часов; уровень мочевины в сыворотке крови более 30 ммоль/л; нарастающий метаболический ацидоз при pH<7,25; увеличение массы тела более 10% за счет задержки жидкости; угроза отека легких; развитие или прогрессирование внепочечных органных дисфункций) у пациентов с коморбидностью, тяжелом и крайне тяжелом состоянии, а также для быстрого удаления из циркуляции диализируемого токсического экзогенного продукта или ксенобиотика.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП), 2020 г.
(1)
Олигоанурия: диурез <200 мл/12 ч или анурия – абсолютное показание к началу начинать заместительной почечной терапии.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: образования миоглобиновых цилиндров
- образования миоглобиновых цилиндров
По мере регидратации возможно применение натрия бикарбоната. Основная цель применения натрия бикарбоната – ощелачивание мочи для уменьшения темпа образования миоглобиновых цилиндров.
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Ассоциации Нефрологов России. Острое повреждение почек: основные принципы диагностики, профилактики и терапии, 2015 г.
(1)
Раздел «Диагностика и дифференциальная диагностика острого повреждения почек»
Для лечения внутриканальцевой обструкции (при острой мочекислой нефропатии, рабдомиолизе, гемолизе) применяют внутривенную интенсивную ощелачивающую терапию (400-600 мл/ч), включающую изотонический раствор хлорида натрия, 4% раствор гидрокарбоната натрия, 5% раствор глюкозы, фуросемид (20-30 мг/кг в сутки), маннитол (10% раствор, 3-5 г/кг в час)
Нефрология: национальное руководство / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)