Акушерское дело - кейс 107 — задача № 107

Пациентка 35 лет обратилась на прием к акушерке ФАПа.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка 35 лет обратилась на прием к акушерке ФАПа.

Жалобы

На скудные предменструальные и постменструальные кровянистые выделения «шоколадного» цвета из половых путей, периодические боли внизу живота, усиливающиеся накануне менструации, резко болезненные менструации в течение нескольких месяцев.

Анамнез заболевания

Изменение характера менструации в течение последнего года, усиление менструальной боли и кровопотери. После последнего искусственного аборта перенесла острый эндометрит, лечилась в гинекологическом отделении ЦРБ. Через несколько месяцев стали беспокоить вышеизложенные жалобы.

Анамнез жизни

Перенесенные детские инфекционные заболевания: корь, коклюш. +
Хронические соматические заболевания: отрицает. +
Наследственность: не отягощена. +
Аллергический анамнез: не отягощен. +
Вредные привычки: отрицает. +
Профессия: учитель начальных классов. +
Менархе в 14 лет. Менструации регулярные, через 30 дней, по 6-7 дней, обильные, болезненные. +
Гинекологические заболевания: острый эндометрит, аномальное маточное кровотечение. +
Замужем, половая жизнь регулярная, предохранение презервативами. +
Первая беременность 10 лет назад закончилась срочными нормальными родами. Вторая и третья беременность – искусственные аборты на сроке 7-8 недель, последний аборт - 9 месяцев назад, осложнился острым эндометритом.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Вес 75 кг, рост 175 см. Температура тела 36,7ºС. +
Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. +
Периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее, не увеличены, симметричные с обеих сторон, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, плотноэластической консистенции, безболезненные. +
Молочные железы симметричные мягкие. Соски правильной формы, чистые. +
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. +
Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. +
Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 65 уд. в мин, АД 120/80 мм рт. ст. +
Живот при пальпации спокоен. Перитониальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.

Результаты обследования

Гинекологическое исследование

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Малые половые губы прикрыты большими. Патологических образований не выявлено. При осмотре в зеркалах Куско влагалище емкое, слизистая чистая, бледно-розового цвета. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев щелевидной формы. При бимануальном исследовании тело матки незначительно больше нормы, округлой формы, плотноватой консистенции, чувствительное при пальпации, подвижность несколько снижена. Придатки с обеих сторон не пальпируются.

Ректально-вагинально-брюшностеночное исследование

Тело матки незначительно больше нормы, округлой формы, плотноватой консистенции, чувствительное при пальпации, подвижность несколько снижена. Придатки с обеих сторон не пальпируются.

Результаты инструментального метода обследования

УЗИ

*Заключение* УЗИ: тело матки 70{asterisk}68{asterisk}69 мм, стенки матки неравномерно утолщены, структура миометрия изменена, определяются анэхогенные трубчатые структуры, идущие от эндометрия к миометрию. Яичники соответствуют норме. Свободной жидкости не выявлено.

Результаты обследования

Гистероскопия

*Заключение:* расширение полости матки затруднено, определяются выбухание передней стенки матки и эндометриоидные ходы в виде глазков темно-синюшного цвета.

Заключение из исходной задачи