Кардиология - кейс 333 — задача № 333
Женщина 46 лет обратилась в поликлинику к врачу-терапевту участковому
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 46 лет обратилась в поликлинику к врачу-терапевту участковому
Жалобы
* Учащенное неритмичное сердцебиение,
* ноющие боли в области сердца без четкой связи с физической нагрузкой,
* одышку, в том числе при минимальной физической нагрузке,
* дрожь в руках,
* потливость,
* слабость, быструю утомляемость
Анамнез заболевания
* Считает себя больной около 3-х лет, когда впервые отметила появление вышеописанных жалоб.
* Длительное время отмечает повышение артериального давления до 170/80 мм рт ст. Регулярно АД не контролирует, гипотензивную терапию принимает эпизодически.
* При обследовании 2 года назад говорили «о проблемах с щитовидной железой», более точно сказать затрудняется, медицинскую документацию не предоставила. Постоянную лекарственную терапию не получает.
* За последние полгода похудела более чем на 10 кг на фоне повышенного аппетита.
* Периодически отмечает повышение температуры тела до 37.3-37.6°С
Анамнез жизни
* Наследственность не отягощена.
* Курит по 0,5 пачки сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Пациентка эмоционально лабильна, плаксива. В сознании, контактна. Ориентирована всесторонне правильно. Рост 165 см. Вес 48 кг. Температура тела 36.9° С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, сухие. Выраженный экзофтальм. Визуально определяется увеличение шеи в объеме. Щитовидная железа пальпаторно увеличена, однородная, безболезненная. Пастозность голеней и стоп. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. ЧД 22 в мин. В легких дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. ЧСС ~ 130 в мин. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритм неправильный, систолический шум на верхушке и в точке Боткина. Усиление I тона на верхушке. АД 160/70 мм рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатель | Референсные значения | Нормы | Эритроциты (RBC), *1012/л |
| 5,2 | м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5 | Гемоглобин (Hb), г/л | 142 |
| м. 130-160 + ж. 120-140 | Гематокрит (HCT),% | 40 | м. 39-49 + ж. 35-45 |
| Средний объем эритроцита (MCV), (фл) | 100 | 80-100 | Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) |
| 28 | 26-34 | Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 37,4 |
| 32,0-37.0 | Тромбоциты (PLT), *109/л | 138 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 7,0 | 4-9 | *Лейкоцитарная формула* |
| Нейтрофилы палочкоядерные, % | 4 | 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % |
| 62 | 47-72 | Эозинофилы, % | 8 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0-1 | |
| Лимфоциты, % | 24 | 19-37 | Моноциты, % |
| 2 | 2-10 | СОЭ, мм/ч | 25 |
| м. 2-10 + ж. 2-15 | === |
Биохимический анализ крови
| === | Наименование | Референсные значения |
| Результат | Общий белок, г/л | 64 - 82 |
| 79,5 | Альбумин, г/л | 32 - 48 |
| 37 | Креатинин, мкмоль/л | 53 - 115 |
| 102 | Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин/1,73 м2 | |
| 56,8 | Холестерин общий, ммоль/л | 1,4 - 5,7 |
| 4,0 | Билирубин общий, мкмоль/л | 3,0 - 17,0 |
| 10,3 | АЛТ, МЕ/л | 15,0 - 61,0 |
| 17,0 | АСТ, МЕ/л | 15,0 - 37,0 |
| 19,0 | Глюкоза, ммоль/л | 3,89 – 5,83 |
| 4,2 | Калий, ммоль/л | 3,5-5,2 |
| 3,4 | === |
Тиреотропный гормон и гормоны щитовидной железы
| === | Наименование | Нормы |
| Результат | Т3 свободный, пмоль/л | 2,6 - 5,7 |
| 12.2 | Т4 свободный, пмоль/л | 9 – 22 |
| 38.3 | ТТГ, мМЕ/л | 0.4 - 4.0 |
| 0.01 | === |
Определение уровня тропонинов
Тропонин I = 1,5 нг/мл (повышение)
Анализ мочи на йодурию
Анализ не выполнен. Определение йодурии проводится в рамках массового скрининга йоддефицита в популяции.
Результаты инструментальных методов обследования
Электрокардиограмма
Эхокардиография
Исследование на фоне тахиаритмии. Расширение всех полостей сердца. Шарообразная форма сердца. Небольшая симметричная гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ). Масса миокарда ЛЖ 280 г. Диффузное снижение сократимости миокарда ЛЖ. Систолическая функция ЛЖ снижена. Фракция выброса 38%. Митральная регургитация 2 степени. Трикуспидальная регургитация 2 степени. Небольшое количество жидкости в полости перикарда.
Суточное мониторирование ЭКГ
Фибрилляция предсердий. ЧСС днем 83-195 в мин. (средняя 120 в мин), ночью 67-106 (средн. 93 в мин). Пауз более 2 с не зарегистрировано. Желудочковые экстрасистолы (полиморфные) – 859, в т.ч. 1 куплет. ST-T при ЧСС >130 в мин косовосходяшая депрессия ST до 2 мм.
УЗИ щитовидной железы
Щитовидная железа значительно увеличена, структура диффузно неоднородна. Суммарный объем = 65 см3. Васкуляризация значительно усилена. Узловых образований не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Диффузный токсический зоб. Тиреотоксикоз. Тиреотоксическая кардиомиопатия. Нарушения ритма сердца: персистирующая фибрилляция предсердий. Артериальная гипертензия 2 ст., риск 4 (очень высокий). Хроническая сердечная недостаточность III функционального класса по NYHA. Тиреотоксическая офтальмопатия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: тиреотропный гормон и гормоны щитовидной железы; биохимический анализ крови; клинический анализ крови
- тиреотропный гормон и гормоны щитовидной железы
Клиническая картина у этой пациентки с артериальной гипертензией заставляет думать о тиреотоксикозе, в связи с чем необходимо определение ТТГ и гормонов щитовидной железы
Клинические рекомендации «Артериальная гипертония у взрослых», 2016 г.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г. - биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови – ключевое лабораторное исследование при артериальной гипертензии, дающее представление о дополнительных факторах риска, поражениях органов-мишеней и сопутствующих заболеваниях
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертония у взрослых», 2016 год
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым / многоузловым зобом. «Российская ассоциация эндокринологов» 2014 - клинический анализ крови
В данном случае клинический анализ крови – не просто рутинно рекомендуемое исследование у пациентов с АГ, но и исследование, необходимое для мониторинга безопасности терапии тиростатиками
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом, узловым/многоузловым зобом, 2014 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертония у взрослых», 2016 год
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым / многоузловым зобом. «Российская ассоциация эндокринологов» 2014
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: суточное мониторирование ЭКГ; эхокардиография; электрокардиограмма; УЗИ щитовидной железы
- суточное мониторирование ЭКГ
Холтеровское мониторирование ЭКГ показано для оценки характера нарушений ритма сердца и определения потребности в антиаритмической/ритм-урезающей терапии
“Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению нарушений ритма и проводимости сердца”, 2015 - эхокардиография
ЭхоКГ – обязательный метод обследования пациента с АГ, а также при подозрении на сердечную недостаточность
Клинические рекомендации «Артериальная гипертония у взрослых», 2016 г.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г. - электрокардиограмма
ЭКГ – обязательный метод обследования пациента с жалобами на нарушения ритма.
“Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению нарушений ритма и проводимости сердца”, 2015 - УЗИ щитовидной железы
У больной с подозрением на тиреотоксикоз выполнение УЗИ щитовидной железы необходимо для определения тактики лечения.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом, узловым/многоузловым зобом, 2014 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Диффузный токсический зоб. Тиреотоксикоз. Тиреотоксическая кардиомиопатия. Нарушения ритма сердца: персистирующая фибрилляция предсердий. Артериальная гипертензия 2 ст., риск 4 (очень высокий). Хроническая сердечная недостаточность III функционального класса по NYHA. Тиреотоксическая офтальмопатия
- Диффузный токсический зоб. Тиреотоксикоз. Тиреотоксическая кардиомиопатия. Нарушения ритма сердца: персистирующая фибрилляция предсердий. Артериальная гипертензия 2 ст., риск 4 (очень высокий). Хроническая сердечная недостаточность III функционального класса по NYHA. Тиреотоксическая офтальмопатия
Основное заболевание – диффузный токсический зоб. На фоне тиреотоксикоза у пациентки развиваются осложнения: кардиомиопатия с нарушениями ритма и сердечной недостаточностью (функциональный класс определяется на основании переносимости физической нагрузки) и артериальная гипертензия.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом, узловым/многоузловым зобом, 2014 г.
Клинические рекомендации «Артериальная гипертония у взрослых», 2016 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: CHA2DS2VASc
- CHA2DS2VASc
Для оценки риска тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий используют шкалу CHA2DS2VASc.
Клинические рекомендации «Диагностика и лечение фибрилляции предсердий», 2017 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кардиоэмболический инсульт
- кардиоэмболический инсульт
У больных с фибрилляцией предсердий возможно образование тромба в ушки левого предсердия. При его отрыве происходит эмболия в сосуды большого круга кровообращения, чаще всего, в сосуды головного мозга.
Клинические рекомендации «Диагностика и лечение фибрилляции предсердий», 2017 г
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прямых пероральных антикоагулянтов или варфарина под контролем МНО
- прямых пероральных антикоагулянтов или варфарина под контролем МНО
Если риск тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2VASc составляет ≥2 баллов, показано назначение антикоагулянтной терапии прямыми пероральными антикоагулянтами или варфарином.
Клинические рекомендации «Диагностика и лечение фибрилляции предсердий», 2017 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отказ от восстановления ритма, назначение ритм-урежающей и антикоагулянтной терапии
- отказ от восстановления ритма, назначение ритм-урежающей и антикоагулянтной терапии
Выраженное расширение камер сердца при неустраненной причине фибрилляции предсердий делает попытку восстановления ритма нецелесообразной. Пациентке показана ритм-урежающая и антикоагулянтная терапия
Клинические рекомендации «Диагностика и лечение фибрилляции предсердий», 2017 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: комбинации ингибиторов АПФ, бета-адреноблокаторов, антагонистов минералокортикоидных рецепторов и петлевых диуретиков
- комбинации ингибиторов АПФ, бета-адреноблокаторов, антагонистов минералокортикоидных рецепторов и петлевых диуретиков
У больных с хронической сердечной недостаточностью к препаратам, улучшающим прогноз и обязательным для назначения при отсутствии противопоказаний являются ингибиторы АПФ, бета-блокаторы и антагонисты минералокортикоидных рецепторов. Назначение петлевых диуретиков показано для уменьшения отечного синдрома.
Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность», 2016 г.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гиперкалиемии
- гиперкалиемии
Спиронолактон является антагонистом минералокортикоидных рецепторов, который может приводить к развитию гиперкалиемии. Во время лечения необходимо контролировать уровень калия в сыворотке.
Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность», 2016г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тиамазола (мерказолол)
- тиамазола (мерказолол)
Для устранения тиреотоксикоза в качестве стартовой терапии показано назначение тиреостатиков (тиамазол)
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом, узловым/многоузловым зобом, 2014 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическое лечение (тиреоидэктомия) или лечение радиойодом
- хирургическое лечение (тиреоидэктомия) или лечение радиойодом
Радикальное лечение диффузного токсического зоба заключается в выполнении тотальной тиреоидэктомии либо выполнении радиойодтерапии.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом, узловым/многоузловым зобом, 2014 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отказу от курения
- отказу от курения
Курение является одним из значимых факторов прогрессирования тиреотоксической офтальмопатии. Прекращение курения является одним из обязательных условий лечения.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом, узловым/многоузловым зобом, 2014 г.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)