Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 103 — задача № 103
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Пациент С. 42 лет вызвал на дом врача-терапевта участкового в связи с острым заболеванием
Ситуация
Пациент С. 42 лет вызвал на дом врача-терапевта участкового в связи с острым заболеванием
Жалобы
на приступообразный кашель с вязкой, плохо отходящей, желто-коричневой мокротой, повышение температуры до 38,5°С, головную боль в лобной области, желто-зеленые выделения из носа, боли в горле, выраженную слабость, потливость.
Анамнез заболевания
* Заболел остро 3 дня назад, когда появились боли в горле, повысилась температура до 37,5°С. К врачу не обращался, лечился самостоятельно.
* Заболевание связывает с сильным переохлаждением.
* Самостоятельно принимал жаропонижающие, противовирусные препараты (арбидол), полоскал горло антисептическими растворами (мирамистин).
* На фоне проводимой терапии боли в горле уменьшились, однако появился приступообразный кашель, температура повысилась до фебрильных цифр, появилась выраженная слабость, потливость, желто-зеленые выделения из носа. Стала беспокоить сильная головная боль в лобной области.
* При более детальном сборе анамнеза выяснено, что 4 месяца назад пациент поставил имплантаты зубов, в связи с чем получал профилактическую антибактериальную терапию цефалоспоринами 3 поколения в течении 14 дней
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально
* Профессия: преподаватель
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, хронические заболевания отрицает, аппендектомия.
* Наследственность: у матери – бронхиальная астма, дядя болел туберкулезом.
* Вредные привычки: курит (индекс курения 20 пачка/лет), алкоголь употребляет умеренно
* Аллергоанамнез: не отягощен
Объективный статус
Состояние удовлетворительно. Вес 64 кг, рост 175 см. Температура 37,9°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. Отмечается усиление болезненности при перкуссии в надбровной области справа. Зев незначительно гиперемирован, миндалины не увеличены. Грудная клетка – правильной формы. Справа в межлопаточной области притупление перкуторного звука. Над этой же областью выслушиваются звонкие влажные и крепетирующие хрипы, дыхание ослаблено. Над остальной поверхностью легких - перкуторный звук ясный легочный, дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 100 в мин., АД 115/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации. Периферические отеки отсутствуют.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | Наименование (ед.изм.) | Нормы |
| 01.08.17 | Гемоглобин, г\л | 130,0 - 160,0 |
| 140,0 | Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 |
| 46,9 | Лейкоциты, x109\л | 4,00 - 9,00 |
| 11,60 | Эритроциты, x1012\л | 4,00 - 5,70 |
| 4,2 | Тромбоциты, x109\л | 150,0 - 320,0 |
| 300,0 | Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 |
| 89,1 | Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 |
| 30,7 | Ср.конц.гемоглобина, г\л | 330 - 360 |
| 312 | Лимфоциты, x109\л | 1,20 - 3,50 |
| 3,98 | Моноциты, x109\л | 0,10 - 1,00 |
| 1,02 | Гранулоциты, x109\л | 1,20 - 7,00 |
| 8,9 | Нейтрофилы, x109\л | 2,04 - 5,80 |
| 6,2 | Эозинофилы, x109\л | 0,02 - 0,30 |
| 0,01 | Базофилы, x109\л. | 0,00 - 0,07 |
| 0,03 | Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 |
| 12,3 | Моноциты, % | 2,0 - 10,0 |
| 3,0 | Гранулоциты, % | 42,00 - 80,00 |
| 84,7 | Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 |
| 95,0 | Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 |
| 4,5 | Базофилы,% | 0,0 - 1,0 |
| 0,5 | СОЭ , мм\ч | 2 - 20 |
| 31 | === |
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
На представленных обзорных рентгенограммах органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях прослеживается затемнение с неровными нечеткими контурами воспалительного генеза в S1-2 правого легкого на фоне усиленного легочного рисунка. Корни структурны, тяжисты за счет сосудистого компонента. Правый купол диафрагмы приподнят, релаксирован; левый — без особенностей. Сердечная тень обычной конфигурации. В проекции мягких тканей и средостения видимых патологических изменений не прослеживается.
Рентгенография придаточных пазух носа
Гомогенное затемнение правой лобной пазухи
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Внебольничная полисегментарная пневмония с локализацией в S 1-2 справа. ДН 0. Острый правосторонний фронтит.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинический анализ крови
- клинический анализ крови
Для определения уровня лейкоцитов, наличия палочко-ядерного сдвига и повышение СОЭ, как маркеров инфекционного воспалительного процесса
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Внебольничная пневмония, 2018 г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях; рентгенографию придаточных пазух носа
- рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях
Выявление очаговыx и инфильтративных изменений в легочной ткани, выявление осложнений, выявление иных заболеваний, текущих под «маской» пневмонии
Клинические рекомендации МЗ РФ.2018. Внебольничная пневмония. Раздел инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Внебольничная пневмония, 2018 г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г. - рентгенографию придаточных пазух носа
Пациент предъявляет жалобы на головную боль в лобной области, желто-зеленые выделения из носа, отмечается усиление болезненности при постукивании в надбровной области справа, что позволяет заподозрить у пациента фронтит, который требует консультации ЛОР врача для решения вопроса о тактике ведения пациента. фронтит также обуславливает наличие инфекционно-воспалительного синдрома и утяжеляет течение пневмонии, поэтому необходимо проведение рентгенографии придаточных пазух носа для уточнения диагноза.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Внебольничная пневмония, 2018 г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Внебольничная полисегментарная пневмония с локализацией в S 1-2 справа. ДН 0. Острый правосторонний фронтит
- Внебольничная полисегментарная пневмония с локализацией в S 1-2 справа. ДН 0. Острый правосторонний фронтит
Диагноз поставлен на основании острого начала заболевания, характерной клинической картины (жалобы на приступообразный кашель с вязкой желто-коричневой мокротой, повышение температуры, данные физикального обследования: справа в межлопаточной области притупление перкуторного звука, над областью притупления перкуторного звука выслушиваются звонкие влажные и крепетирующие хрипы), воспалительных изменений в анализе крови и мокроте, на основании рентгенологической картины (в прямой и правой боковой проекциях прослеживается затемнение с неровными нечеткими контурами воспалительного генеза в S1-2 правого легкого на фоне усиленного легочного рисунка). Поскольку пациент заболел в амбулаторных условиях, пневмония является внебольничной.
Клинические рекомендации МЗ РФ.2018. Внебольничная пневмония. Раздел критерии диагноза внебольничная пневмония, с. 28
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Внебольничная пневмония, 2018 г.
(1)
(2)
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: туберкулезом, недифференцируемой аденокарциномой легкого
- туберкулезом, недифференцируемой аденокарциномой легкого
В дифференциально-диагностический ряд могут быть включены заболевания, сопровождающиеся клиникой воспалительного синдрома и рентгенологическим синдромом инфильтративных изменений в легких.
(Клинические рекомендации МЗ РФ.2018. Внебольничная пневмония. Раздел дифференциальная диагностика, с.70)
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Внебольничная пневмония, 2018 г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae_
- _S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae_
Большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов, к которым относят _S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae_, респираторные вирусы, энтеробактерии, _S. aureus и L. Pneumophila_.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Частота встречаемости других бактериальных возбудителей – _C. psittaci, S. pyogenes, B. pertussis_ и др. обычно не превышает 2-3%, а поражения легких, вызванные эндемичными микромицетами, в России встречаются чрезвычайно редко
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не имеются, антибактериальная терапия была 4 месяца назад
- не имеются, антибактериальная терапия была 4 месяца назад
К факторам риска относятся: госпитализация в течение 2 и более дней в предшествующие 90 дней до настоящей госпитализации; применение антибиотиков широкого спектра действия в предшествующие 90 дней до настоящей госпитализации; лица из домов длительного пребывания; лица с тяжелой сопутствующей патологией; находящиеся на гемодиализе.
Пациент принимал цефалоспорины 3 поколения более 30 дней назад
Клинические рекомендации МЗ РФ.2018. Внебольничная пневмония. Раздел резистентность возбудителей к АМП
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Внебольничная пневмония, 2018 г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: β лактамные антибиотики
- β лактамные антибиотики
Препаратами выбора для лечения внебольничной пневмонии являются β лактамные антибиотики, макролиды или цефалоспорины. Пациент более 30 дней назад получал цефалоспорины 3 поколения (β-лактамные антибиотики), макролиды оказывают действие на атипичные возбудители и риск развития к ним антибиотикорезистентности в России очень высок, поэтому предпочтительно выбрать β лактамные антибиотики.
Клинические рекомендации МЗ РФ.2018. Внебольничная пневмония. Раздел лечение амбулаторных больных
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Внебольничная пневмония, 2018 г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неправильный выбор дозы и группы антибактериального препарата, развитие осложнения пневмонии, неправильный диагноз
- неправильный выбор дозы и группы антибактериального препарата, развитие осложнения пневмонии, неправильный диагноз
При неэффективности стартовой терапии у пациента с внебольничной пневмонией необходимо пересмотреть режим антибактериальной терапии, исключить неинфекционные причины инфильтративных изменений в легких и развитие осложнений
Клинические рекомендации МЗ РФ.2018. Внебольничная пневмония Раздел пациенты с внебольничной пневмонией не отвечающие на лечение
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Внебольничная пневмония, 2018 г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: госпитализации в многопрофильный стационар с наличием оториноларингологического отделения
- госпитализации в многопрофильный стационар с наличием оториноларингологического отделения
Учитывая отрицательную динамику заболевания и тяжесть состояния пациента (повышение температуры до 39 С, признаки интоксикационного синдрома), появление головных болей в лобной области, как проявление фронтита, показана госпитализация в стационар с наличием оториноларингологического отделения. Госпитализация осуществляется в связи с тем, что пациент с пневмонией не может проходить одновременное лечение у отоларинголога по поводу фронтита, несмотря на то что по шкалам CURB65/CRB65 , PORT по количеству набранных пациентом баллов госпитализация его в стационар не показана
Клинические рекомендации МЗ РФ.2018. Внебольничная пневмония. Раздел оценка тяжести внутрибольничной пневмонии и прогноза, с.29.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Внебольничная пневмония, 2018 г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: респираторные фторхинолоны в\в капельно
- респираторные фторхинолоны в\в капельно
Препаратами выбора для лечения внебольничной пневмонии являются β лактамные антибиотики, макролиды или цефалоспорины. Пациент менее 30 дней назад получал цефалоспорины 3 поколения ( β лактамные антибиотики), макролиды оказывают действие на атипичные возбудители и риск развития к ним антибиотикорезистентности, в настоящий момент, очень высок ( у пациента есть факторы риска формирования полирезистентных возбудителей), поэтому предпочтительно выбрать респираторные фторхинолоны, если они не были назначены в амбулаторных условиях.
Клинические рекомендации МЗ РФ.2018. Внебольничная пневмония. Раздел лечение госпитализированных пациентов
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Внебольничная пневмония, 2018 г.
(1)
(2)
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отсутствие положительной динамики заболевания в течение 72 часов
- отсутствие положительной динамики заболевания в течение 72 часов
Абсолютными показаниями для проведения компьютерной томографии органов грудной клетки являются: наличие высокого клинического подозрения на пневмонию при отсутствии изменений на рентгенограмме органов грудной клетки, отсутствие положительной динамики заболевания в течение 72 часов, несмотря на проводимую терапию. относительными показаниями являются подозрение на гнойные осложнения заболевания; подозрение на другое заболевание легких протекающее под «маской» пневмонии, подозрение на специфический характер воспаления; с целью уточнения объема и локализации поражения легочной ткани.
Клинические рекомендации МЗ РФ.2018. Внебольничная пневмония. Раздел пациенты с внебольничной пневмонией не отвечающие на лечение
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Внебольничная пневмония, 2018 г.
(1)
(2)
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: муколитики
- муколитики
У пациента жалобы на плохое отхождение вязкой мокроты
Клинические рекомендации МЗ РФ.2018. Внебольничная пневмония. Раздел лечение госпитализированных пациентов
Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Внебольничная пневмония, 2018 г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)