Лечебное дело - кейс 529 — задача № 529

Правильные ответы: клинический анализ крови; C-реактивный белок

• клинический анализ крови

  Клинический анализ крови позволяет оценить наличие и выраженность воспалительных изменений, сопровождающих явления дивертикулита – лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ.
  
  Пациентам с запорами с целью исключения анемии, как следствия скрытой кровопотери рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови.
  
  Одной из причин возникновения запоров служит колоректальный рак, вызывающий механическое препятствие для прохождения каловых масс. Одним из важных симптомов данного заболевания является анемия, обусловленная скрытой кровопотерей.
  
  Клинические рекомендации. Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация. Дивертикулярная болезнь, 2024 г.
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Запор, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

• C-реактивный белок

  С-реактивный белок сыворотки крови является весьма чувствительным маркером воспалительного процесса. Его определение незаменимо для верификации острого воспалительного процесса в ситуациях, когда острые воспалительные осложнения, например, острый дивертикулит, не сопровождаются лихорадкой и повышением концентрации лейкоцитов в крови.
  
  Клинические рекомендации. Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация. Дивертикулярная болезнь, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: УЗИ органов брюшной полости; фиброколоноскопия

• УЗИ органов брюшной полости

  Всем пациентам с ДБ рекомендуется УЗИ органов брюшной полости и кишечника.
  
  УЗИ в диагностике ДБ имеет первоочередное значение. Это высокоинформативный, быстрый в исполнении метод, дающий возможность детально рассмотреть кишечную стенку, дивертикулы, их содержимое, выраженность и распространённость воспалительных изменений в стенке кишки и окружающих тканях. Метод не предполагает лучевую нагрузку, поэтому легко применим для контроля эффективности проводимого лечения. Однако, УЗИ имеет и ряд недостатков. Так, при острых воспалительных осложнениях, когда необходима компрессия датчика на переднюю брюшную стенку, усиливаются болевые ощущения у пациента, что может ограничивать экспозицию воспаленного сегмента ободочной кишки. Визуализация может быть затруднена при ожирении, метеоризме, нарушении проходимости. УЗИ относится к оператор-зависимым диагностическим технологиям, что требует дополнительного обучения специалистов для овладения соответствующей компетенцией.
  
  Клинические рекомендации. Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация. Дивертикулярная болезнь, 2024 г.
  
  (1)

• фиброколоноскопия

  Колоноскопия позволяет оценить воспалительный процесс в стенке кишки в зоне расположения дивертикулов и обнаружить характерные их проявления – единичные или множественные устья дивертикулов.
  При хронических воспалительных осложнениях колоноскопия применяется для исключения опухолей толстой кишки и ВЗК.
  Колоноскопию нецелесообразно выполнять при острых воспалительных осложнениях вследствие риска перфорации, однако по данным обследования у пациентки нормальный клинический анализ крови и уровень с-реактивного белка.
  
  Клинические рекомендации. Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация. Дивертикулярная болезнь, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  Всем пациентам с хроническим запором старше 50 лет целесообразно проведение скрининговой колоноскопии. Всем пациентам с хроническим запором старше 50 лет целесообразно проведение скрининговой колоноскопии.Обязательным является проведение колоноскопии при наличии «симптомов тревоги», а также наследственной предрасположенности по колоректальному раку.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Запор, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения и абсцесса

• Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения и абсцесса

  Длительный анамнез болевых ощущений в левой подвздошной области в связи с задержкой стула типичен для дивертикулярной болезни ободочной кишки. Диагноз подтверждается обнаружением дивертикулов при УЗИ, фиброколоноскопии.
  
  В отсутствие клинических (лихорадка), лабораторных (увеличение СОЭ, СРБ, лейкоцитоз) и инструментальных (по данным УЗИ и колоносккопии) признаков осложнений и, в частности, дивертикулита, ставится диагноз неосложненной формы дивертикулярной болезни.
  
  Неосложнённая форма ДБ с клиническими проявлениями преимущественно проявляется функциональными нарушениями и болями при отсутствии каких-либо признаков воспалительных изменений в дивертикулах.
  
  Бессимптомную форму констатируют, если в ободочной кишке имеется хотя бы один дивертикул и отсутствуют какие-либо клинические проявления заболевания.
  
  Осложнённая форма ДБ имеет место при развитии воспалительных реакций или толстокишечных кровотечениях.
  
  Клинические рекомендации. Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация. Дивертикулярная болезнь, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: УЗИ брюшной полости

• УЗИ брюшной полости

  Всем пациентам с ДБ рекомендуется УЗИ органов брюшной полости и кишечника.
  
  УЗИ в диагностике ДБ имеет первоочередное значение. Это высокоинформативный, быстрый в исполнении метод, дающий возможность детально рассмотреть кишечную стенку, дивертикулы, их содержимое, выраженность и распространённость воспалительных изменений в стенке кишки и окружающих тканях.
  
  Колоноскопия применяется для исключения опухолей толстой кишки и ВЗК после проведения УЗИ.
  
  Клинические рекомендации. Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация. Дивертикулярная болезнь, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: колоректальным раком

• колоректальным раком

  Дифференциальный диагноз проводят в первую очередь с колоректальным раком, учитывая возраст пациентки старше 50 лет, запор и боль в животе. В круг дифференциального диагноза включаются воспалительные заболевания кишечника, урогенитальные заболевания, синдром раздраженного кишечника является диагнозом исключения.
  
  Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: рифаксимин в сочетании с пищевыми волокнами

• рифаксимин в сочетании с пищевыми волокнами

  Пациентам с неосложнённой формой ДБ рекомендуется лечение с применением рифаксимина по 400 мг 2-3 раза в день. Возможно назначение повторных курсов лечения.
  
  Сочетание рифаксимина с растворимыми пищевыми волокнами существенно улучшает результаты лечения неосложнённой формы дивертикулярной болезни.
  
  Традиционно, при неосложнённой форме ДБ, многие специалисты назначают пищевые волокна и пробиотики. Однако, достоверных данных об их эффективности в ликвидации абдоминальной боли до сих пор не получено вследствие гетерогенности сравниваемых групп.
  
  Клинические рекомендации. Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация. Дивертикулярная болезнь, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: производные 5-аминосалициловой кислоты

• производные 5-аминосалициловой кислоты

  Пациентам с неосложнённой формой ДБ рекомендуется лечение с применением месалазина в дозе 3,0 г/сут до достижения клинического эффекта.
  
  Клинические рекомендации. Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация. Дивертикулярная болезнь, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: спазмолитики

• спазмолитики

  Пациентам с неосложнённой формой ДБ рекомендуется лечение с применением спазмолитиков (АТХ Синтетические антихолинергические средства, эфиры с третичной аминогруппой) для купирования болевого синдрома.
  
  Ингибиторы фосфодиэстеразы (АТХ Препараты для лечения функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта) (дротаверин и алверин + симетикон) оказывают универсальный (системный) эффект по отношению ко всем гладкомышечным структурам организма, рекомендуются для кратковременного приема в основном при спастических состояниях.
  
  Назначение пинаверия бромида по 100 мг 2-3 раза в сутки (также возможно увеличение частоты приема пинаверия бромида по 100 мг до 4 раз в сутки), по мере стихания симптоматики доза уменьшается до 50 мг 3-4 раза в день. Рекомендуемая длительность курса колеблется от 2 до 6 недель или назначение мебеверина по 200 мг 2 раза в сутки, длительность курса – 3-6 недель.
  
  Клинические рекомендации. Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация. Дивертикулярная болезнь, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: подорожника овального оболочка семян (псиллиум)

• подорожника овального оболочка семян (псиллиум)

  Пациентам с запором при недостаточной эффективности диетических мер с целью увеличения объема кишечного содержимого и стимуляции моторики кишечника рекомендуется применение подорожника овального семян оболочки.
  
  Подорожника овального оболочка семян (Plantagoovatа), переносится пациентами лучше, чем пшеничные отруби. Высокая эффективность препарата доказана в лечении хронического запора у пожилых пациентов. Согласно обзору, включавшему 31 исследование по изучению эффективности различных слабительных средств у лиц пожилого возраста, при назначении подорожника овального оболочка семян ежедневного стула удалось достичь практически у всех пациентов, при этом по эффективности подорожника овального оболочка семян не уступала макроголю, но значительно превосходила лактулозу.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Запор, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: макрогола или лактитола

• макрогола или лактитола

  Пациентам с запором, у которых диетические мероприятия и назначение псиллиума оказываются неэффективными и сохраняются симптомы запора, с целью нормализации стула в качестве препаратов первой линии рекомендуется назначение на 4-6 недель одного из следующих препаратов: макрогола{asterisk}{asterisk} (полиэтиленгликоль, ПЭГ), лактулозы{asterisk}{asterisk} или лактитола, способствующих размягчению кишечного содержимого и увеличению его объема.
  
  Благоприятный профиль безопасности осмотических слабительных средств позволяет применять их у беременных и кормящих женщин.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Запор, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: перфоративный дивертикулит

• перфоративный дивертикулит

  Перфоративный дивертикулит – это разрушение стенок дивертикула воспалительным экссудатом с выходом газа и кишечного содержимого из просвета кишки в окружающие ткани, формированием гнойной полости (абсцесса) или развитием перитонита.
  
  Клинические рекомендации. Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация. Дивертикулярная болезнь, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: лейкоцитоза в клиническом анализе крови

• лейкоцитоза в клиническом анализе крови

  Так, острый дивертикулит в первую очередь проявляется болью, которая локализуется в левой подвздошной области. Наряду с этим, в зависимости от анатомического расположения в брюшной полости воспалённого сегмента ободочной кишки, пациенты предъявляют жалобы на боли в левой боковой, правой подвздошной областях и гипогастрии. Боль может быть приступообразной или постоянной, умеренной, не требующей назначения анальгетиков, или выраженной. Боль в большинстве наблюдений сопровождается субфебрильной лихорадкой и лейкоцитозом. Другие симптомы, такие как вздутие живота, задержка стула или частый жидкий стул, тошнота, нарушение мочеиспускания и рвота встречаются реже.
  
  Нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ в клиническом анализе крови выявляют системные воспалительные изменения, причем лейкоцитоз, отражающий факт миграции лейкоцитов к месту воспалительной реакции, является ранним маркером воспаления.
  
  Клинические рекомендации. Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация. Дивертикулярная болезнь, 2024 г.
  
  (1)