Торакальная хирургия - кейс 62 — задача № 62
Вызов на консультацию в отделение пульмонологии к женщине 52 лет с диагнозом: Внебольничная нижнедолевая пневмония слева, средней степени тяжести.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Вызов на консультацию в отделение пульмонологии к женщине 52 лет с диагнозом: Внебольничная нижнедолевая пневмония слева, средней степени тяжести.
Жалобы
На затрудненное дыхание, слабость, головокружение, кашель с гнойной мокротой до 100 мл в сутки.
Анамнез заболевания
Заболела остро четыре недели назад, сначала отмечает появление слабости, недомогания, головную боль, затем появился непродуктивный кашель, повышение температуры до 39°. После обследования была госпитализирована в отделение пульмонологии с диагнозом: Внебольничная нижнедолевая пневмония справа, средней степени тяжести. На фоне консервативного лечения отмечалось снижение проявлений интоксикации, но затем возобновилась гипертермия с проливными потами, появилась боль в грудной клетке при глубоком дыхании. 5 дней назад отмечает приступ сильного кашля, отходило много мокроты с гноем и прожилками крови, после чего температурная реакция нормализовалась.
Анамнез жизни
Росла и развивалась соответственно возрасту.
Перенесенные заболевания: простудные заболевания, бронхит 2 года назад.
В анамнезе: артериальная гипертензия (АД до 170/100 мм рт.ст.), вирусный гепатит В (ремиссия).
Аллергоанамнез и наследственность не отягощена.
Вредные привычки отрицает.
Объективный статус
При осмотре состояние средней степени тяжести. t-37,7°С, ЧД- 29 в минуту, ЧСС-94 в минуту, АД 140/95 мм рт.ст. Пациентка повышенного питания. Кожный покров: акроцианоз. Выявлена одышка смешанного характера при незначительной нагрузке. При осмотре грудная клетка симметрична, левая половина отстает в акте дыхания. При перкуссии определяется притупление перкуторного звука в нижних отделах слева, при аускультации дыхание справа везикулярное, в н/отделах слева почти не выслушивается, но определяются влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, тахикардия, границы сердца незначительно расширены влево. Живот безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул оформленный. Мочеиспускание не нарушено.
Результаты обследования
Клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы
| *Показатель* | *Результат* | *Нормы* |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,1 | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 125 | м. 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | 38 | м. 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,8 | 0,8-1,0 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 285 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 11.0 | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | |
| 8 | 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % |
| 73 | 47-72 | Эозинофилы, % |
| 0 | 1-5 | Базофилы, % |
| 0 | 0-1 | Лимфоциты, % |
| 16 | 19-37 | Моноциты, % |
| 3 | 2-10 | СОЭ, мм/ч |
| 20 | м. 2-10 |
Исследование мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам
| *Выделенные микроорганизмы* | Enterobacteriaceae |
| 1 х107 | *Антибиотикограмма* |
| Оксациллин/ Ампициллин | I |
| Цефуроксим | I |
| Клиндамицин | - |
| Цефтриаксон | S |
| Азитромицин | S |
| Амикацин | I |
| Меропенем | S |
{nbsp}
*S-чувствителен, I – умеренно устойчив, R - устойчив
Исследование мокроты на бациллу Коха
Отрицательный результат
Биохимический анализ крови
С-реактивный белок 7 мг/л, общий белок 52 мг/л, мочевина 6,1 ммоль/л, креатинин 78 мкмоль/л, билирубин 18 мкмоль/л, холестерин 5,31 ммоль/л, АЛТ 18 МЕ/л, АСТ 27 МЕ/л
Общий анализ мочи
Удельный вес 1011, реакция кислая, белок-0,08, лейкоциты – 2-5 в п/зр.,эритр.- един., цилиндры гиалиновые – единичные
Бактериальный посев крови
Выделенные микроорганизмы
Рост микрофлоры не выявлен
Результаты инструментальных методов обследования
Компьютерная томография органов грудной клетки
В паренхиме нижней доли правого легкого определяется участок воспалительной паренхиматозной инфильтрации неправильной формы, занимающий практически всю долю. В центре инфильтрата зона деструкции округлой формы, до 5 см в диаметре с отграничением, с уровнем жидкости, прилежит к висцеральной плевры и субсегментарному бронху, просвет которого не определяется. В средостении парааортальные и паратрахеальные лимфоузлы до 1,0 см в диаметре. Бронхи 1-3 порядка проходимы, не деформированы. Сосудистый рисунок легких усилен. Сердечно-сосудистый пучок в пределах конституционально-возрастных изменений. Диафрагма расположена типично. В плевральном синусе незначительное количество жидкости, толщиной до 5 мм.
Фибробронхоскопия
Под местной анестезией раствором лидокаина 2,0% - 8,0 мл осмотрено трахеобронхиальное дерево. В трахее без особенностей. Карина бифуркации острая. Бронхи осмотрены с двух сторон до устьев сегментарных. Проходимость бронхов сохранена. Справа: слизистая оболочка бронхов бледно-розового цвета, умеренно отечная. Устья сегментарных бронхов округлой формы, респираторная подвижность сохранена. Мокрота слизистого характера в небольшом количестве. Слева: слизистая оболочка бронхов гиперемирована, отечная в области нижней доли. Мокрота гнойного характера в большом количестве. Выполнена санация бронхиального дерева.
*Заключение:* Гнойный эндобронхит слева. Катаральный эндобронхит справа.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Острый вторичный бронхогенный абсцесс нижней доли левого легкого, средней степени тяжести. Реактивный плеврит. Дыхательная недостаточность II степени
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам; общий анализ мочи; клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы; исследование мокроты на бациллу Коха; биохимический анализ крови
- исследование мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам
Для определения этиологии инфекционного процесса, исключения нерациональной антибиотикотерапии при изменении микробного пейзажа у данного пациента. Для исключения присоединения нозокомиальной инфекции.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С.355; 365. - общий анализ мочи
Лабораторные методы исследования (общеклинические анализы крови и мочи, биохимические анализы крови), направленные на выявление признаков интоксикации и гнойного воспаления, органной недостаточности.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С.355; 365. - клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы
Клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы выполняется для своевременного выявления осложнений и неотложных состояний и в комплексной оценке степени тяжести болезни.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С.355; 365. - исследование мокроты на бациллу Коха
Исследование мокроты на бациллу Коха используется для дифференциальной диагностики с туберкулезом легких.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С.355; 365. - биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови выполняется для своевременного выявления осложнений и неотложных состояний и в комплексной оценке степени тяжести болезни.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С.355; 365.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: фибробронхоскопия; компьютерная томография органов грудной клетки
- фибробронхоскопия
Фибробронхоскопия позволяет диагностировать степень выраженности и распространенность эндобронхита.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С.355. - компьютерная томография органов грудной клетки
Компьютерная томография органов грудной клетки показана при наличии подозрении на деструктивный процесс в легочной паренхиме, для определения эффективности лечения, выявления осложнений.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С.353.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерная томография органов грудной клетки
- компьютерная томография органов грудной клетки
Компьютерная томография органов грудной клетки обладает наибольшими диагностическими возможностями при острых инфекционных деструкциях легкого.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С.353.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острый вторичный бронхогенный абсцесс нижней доли левого легкого, средней степени тяжести. Реактивный плеврит. Дыхательная недостаточность II степени
- Острый вторичный бронхогенный абсцесс нижней доли левого легкого, средней степени тяжести. Реактивный плеврит. Дыхательная недостаточность II степени
Диагноз: Острый вторичный бронхогенный абсцесс нижней доли левого легкого, средней степени тяжести. Реактивный плеврит. ДН II степени.
Ставится на основании:
* острого начала, сначала отмечает появление слабости, недомогания, головную боль, затем появился непродуктивный кашель, повышение температуры до 38°. После обследования была госпитализирована в отделение пульмонологии с диагнозом: Внебольничная нижнедолевая пневмония слева, средней степени тяжести. На фоне консервативного лечения отмечалось снижение проявлений интоксикации, но затем возобновилась гипертермия с проливными потами, появилась боль в грудной клетке при глубоком дыхании. 5 дней назад отмечает приступ сильного кашля, отходило много мокроты с гноем и прожилками крови, после чего температурная реакция нормализовалась.
* жалоб на затрудненное дыхание, слабость, головокружение, кашель с гнойной мокротой до 100 мл в сутки;
* данных объективного статуса - состояние средней степени тяжести. t-37,7°, ЧД- 29 в минуту, ЧСС-94 в минуту, АД 140/95 мм рт.ст.
Пациентка повышенного питания. Кожный покров: акроцианоз. Выявлена одышка смешанного характера при незначительной нагрузке. При осмотре грудная клетка симметрична, левая половина отстает в акте дыхания. При перкуссии определяется притупление перкуторного звука в нижних отделах слева, при аускультации дыхание справа везикулярное, в н/отделах слева почти не выслушивается, но определяются влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, тахикардия, границы сердца незначительно расширены влево.;
* данных лабораторного обследования - наличие лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига, ускоренной СОЭ в клиническом анализе крови, увеличение СРБ, гипопротеинемия, протеинурия; результатов исследования мокроты на микрофлору и чувствительность к а/б.;
* данных инструментального исследования: по данным КТ - наличие отграниченной полости деструкции с уровнем жидкости в нижней доле левого легкого. В плевральном синусе незначительное количество жидкости, толщиной до 5 мм и по данным ФБС: Гнойный эндобронхит слева.
Среднетяжелое течение выставлено на основании бронхолегочной симптоматики с явлениями интоксикации и дыхательной недостаточности, но без полиорганной недостаточности.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С.344-356.
Национальные клинические рекомендации «Нагноительные заболевания легких», пп. VI-VII.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: формирующийся острый абсцесс нижней доли левого легкого без секвестрации; периферически
- формирующийся острый абсцесс нижней доли левого легкого без секвестрации; периферически
Отграниченная полость с уровнем жидкости, расположена вблизи от париетальной плевры и прилежит к субсегментарному бронху. Клинические проявления и данные обследования подтверждают острый деструктивный процесс в легком.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С.344-356.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: торакальной хирургии
- торакальной хирургии
При установлении диагноза острого легочного нагноения
требуется госпитализация пациента в специализированное торакальное хирургическое отделение.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ЛЁГОЧНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ.2015. Раздел «Лечение»
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЛЁГОЧНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ. Ассоциация Торакальных Хирургов России, 2015
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: адекватное дренирование очага деструкции
- адекватное дренирование очага деструкции
Главный принцип гнойной хирургии – эвакуация патологического содержимого. Антибиотикотерапия эффективна только при условии адекватного дренирования очага инфекции.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С.358.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цефатоксим + азитромицин
- цефатоксим + азитромицин
Схема антибактериального лечения выбирается на основании бактериального исследования мокроты и с рекомендациями по антимикробной терапии острых деструктивных заболеваний.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С.365.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трансторакальное дренирование полости абсцесса после КТ-разметки и под контролем УЗИ
- трансторакальное дренирование полости абсцесса после КТ-разметки и под контролем УЗИ
Так как на фоне консервативного лечения сформировался блокированный абсцесс, то показано инвазивное дренирование полости абсцесса. При периферическом расположении гнойника и при отсутствии проходимости дренирующего бронха оптимальным способом будет малоинвазивное (пункционное) дренирование через грудную стенку.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С.359-560.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лечебная бронхоскопия
- лечебная бронхоскопия
Санационная фибробронхоскопия с последующим направленным эндобронхиальным (и в полость абсцесса) введением муколитиков, антибактериальных препаратов, протеолитических ферментов (трипсин, химопсин, рибонуклеаза) и проч.
Национальные клинические рекомендации «Нагноительные заболевания легких» 2015,раздел лечение пп.IX
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дренирующий бронх направлен вертикально вниз
- дренирующий бронх направлен вертикально вниз
Для улучшения оттока содержимого из гнойного очага рекомендуется постуральный дренаж. Больной должен принимать положение, при котором дренирующий бронх направлен вертикально вниз.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С.358.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: абсцесса легкого
- абсцесса легкого
Физикальная симптоматика на первом этапе заболевания соответствует клинике массивной пневмонии (притупление перкуторного тона, бронхиальное или ослабленное дыхание в зоне поражения, усиление голосового дрожания над очагом).
Национальные клинические рекомендации «Нагноительные заболевания легких» 2015, раздел VIIдиагностика
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)