Лечебное дело - кейс 276 — задача № 276

Правильные ответы: биохимический анализ крови; развернутый общий анализ крови; определение уровня СРБ; бактериоскопию и культуральное исследование мокроты

• биохимический анализ крови

  Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется выполнить анализ крови биохимический общетерапевтический (мочевина, креатинин, исследование уровня натрия, калия, хлоридов, Определение активности аспартатаминотрансферазы, активности аланинаминотрансферазы в крови, общий билирубин, глюкоза, альбумин) с целью определения тяжести ВП и прогноза, выявления декомпенсации сопутствующей патологии, назначения и коррекции фармакотерапии.
  Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации при ВП, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, имеют значение при выборе ЛС и/или режима их дозирования.
  Комментарии: Биохимический анализ крови общетерапевтический не дает какой-либо специфической информации при ВП, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор ЛС и/или режим их дозирования
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

• развернутый общий анализ крови

  Всем пациентам с внебольничной пневмонией (далее- ВП) рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

• определение уровня СРБ

  Исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови; +
  Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). +
  Комментарии: +
  Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при ВП, его концентрация в сыворотке существенно выше у пациентов с пневмококковой и легионеллезной пневмонией в сравнении с ВП, вызванной респираторными вирусами и другими “атипичными” возбудителями. Отсутствие значимого снижения уровня СРБ на фоне АБТ у госпитализированных пациентов с ВП является предиктором более высокой летальности.
  
  Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

• бактериоскопию и культуральное исследование мокроты

  Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты (по Граму) и микробиологическое (культуральное) исследование респираторного образца – мокроты или ТА (у пациентов, находящихся на ИВЛ) для принятия решения о выборе стартового режима эмпирической АБТ, необходимости её коррекции и/или ранней деэскалации.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

Правильные ответы: рентгенографию органов грудной клетки; ЭКГ в стандартных отведениях

• рентгенографию органов грудной клетки

  Всем пациентам с подозрением на внебольничной пневмонией рекомендуется обзорная рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции) с целью верификации диагноза, определения тяжести ВП и прогноза, выявления осложнений
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

• ЭКГ в стандартных отведениях

  Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется ЭКГ в стандартных отведениях для исключения осложнений ВП, выявления сопутствующих заболеваний и выбора безопасного режима АБТ
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Долевая пневмония неуточненная

• Долевая пневмония неуточненная

  Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих: +
  а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t > 38,0°С); +
  б) кашель с мокротой; +
  в) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); +
  г) лейкоцитоз > 10•109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: _{nbsp}PORT_

• _{nbsp}PORT_

  Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза и выбора места лечения рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии/шкалу PORT
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ампициллин

• ампициллин

  Стартовую АБТ ВП рекомендуется назначать эмпирически с учетом тяжести ВП и факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиль АБР (таблица 9).
  Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств – 2)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)
  
  Комментарии: У госпитализированных пациентов с ВП возможно применение широкого круга АБП системного действия – ампициллина {asterisk}{asterisk} , комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз, цефалоспоринов (ЦС) с высокой антипневмококковой активностью (цефотаксим {asterisk}{asterisk}, цефтриаксон {asterisk}{asterisk}, цефтаролина фосамил {asterisk}{asterisk} ), эртапенема {asterisk}{asterisk}, РХ, демонстрирующих в целом в РКИ сопоставимую эффективность. Стратификация пациентов аналогична таковой для амбулаторных пациентов, учитывает спектр потенциальных возбудителей, факторы риска инфицирования ПРВ, а выбор препаратов учитывает потенциальное экологическое влияние разных режимов АБТ и их затратную эффективность в РФ
  
  (2)
  
  Таблица 8. Антибактериальная терапия нетяжелой ВП в стационаре
  
  |===
  |Группа |Наиболее частые возбудители |Препараты выбора |Альтернатива
  |Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний [2], не принимавших за последние 3 мес АБП системного действия ≥2 дней и не имеющих других факторов риска [3]
  |S. pneumoniae
  M. pneumoniae
  C. pneumoniae
  H. influenzae
  Респираторные вирусы |Ампициллин {asterisk}{asterisk} в/в, в/м ИЛИ
  Амоксициллин+клавулановая кислота** , в/в, в/м
  ИЛИ
  Ампициллин+сульбактам {asterisk}{asterisk}, в/в, в/м РХ (левофлоксацин {asterisk}{asterisk} , моксифлоксацин {asterisk}{asterisk} ) в/в
  Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями [2] и/или принимавшими за последние 3 мес АБП системного действия ≥2 дней и/или имеющих другие факторы риска [3]
  S. pneumoniae
  H. influenzae
  C. pneumoniae
  S. aureus Enterobacterales
  Респираторные вирусы Амоксициллин+клавулановая кислота {asterisk}{asterisk} в/в, в/м
  ИЛИ
  Ампициллин+сульбактам {asterisk}{asterisk}, в/в, в/м
  ИЛИ
  ЦС III поколения (цефотаксим {asterisk}{asterisk}, цефтриаксон {asterisk}{asterisk}) в/в, в/м
  ИЛИ
  РХ (левофлоксацин {asterisk}{asterisk} , моксифлоксацин {asterisk}{asterisk}) в/в
  ИЛИ
  Цефтаролина фосамил {asterisk}{asterisk} [5] в/в
  ИЛИ
  Эртапенем {asterisk}{asterisk} [6] в/в, в/м
  |РХ (левофлоксацин {asterisk}{asterisk}, моксифлоксацин {asterisk}{asterisk} ) в/в
  |===
  Примечание: ЦС – цефалоспорин, РХ- респираторный фторхинолон
  
  (3)

Правильный ответ: 48-72

• 48-72

  Всем пациентам с ВП через 48-72 ч после начала лечения рекомендуется оценка эффективности и безопасности стартового режима АБТ для своевременного пересмотра тактики лечения и оценки целесообразности госпитализацииВсем пациентам с ВП через 48-72 ч после начала лечения рекомендуется оценка эффективности и безопасности стартового режима АБТ для своевременного пересмотра тактики лечения и оценки целесообразности госпитализации
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: левофлоксацина

• левофлоксацина

  Таблица 8. Антибактериальная терапия нетяжелой ВП в стационаре
  
  |===
  |Группа |Наиболее частые возбудители |Препараты выбора |Альтернатива
  |Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний [2], не принимавших за последние 3 мес АБП системного действия ≥2 дней и не имеющих других факторов риска [3]
  |S. pneumoniae
  M. pneumoniae
  C. pneumoniae
  H. influenzae
  Респираторные вирусы |Ампициллин {asterisk}{asterisk} в/в, в/м ИЛИ
  Амоксициллин+клавулановая кислота {asterisk}{asterisk}, в/в, в/м
  ИЛИ
  Ампициллин+сульбактам {asterisk}{asterisk}, в/в, в/м РХ (левофлоксацин {asterisk}{asterisk}, моксифлоксацин {asterisk}{asterisk}) в/в
  Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями [2] и/или принимавшими за последние 3 мес АБП системного действия ≥2 дней и/или имеющих другие факторы риска [3]
  S. pneumoniae
  H. influenzae
  C. pneumoniae
  S. aureus Enterobacterales
  Респираторные вирусы Амоксициллин+клавулановая кислота {asterisk}{asterisk} в/в, в/м
  ИЛИ
  Ампициллин+сульбактам {asterisk}{asterisk}, в/в, в/м
  ИЛИ
  ЦС III поколения (цефотаксим {asterisk}{asterisk}, цефтриаксон {asterisk}{asterisk}) в/в, в/м
  ИЛИ
  РХ (левофлоксацин {asterisk}{asterisk}, моксифлоксацин {asterisk}{asterisk}) в/в
  ИЛИ
  Цефтаролина фосамил {asterisk}{asterisk} [5] в/в
  ИЛИ
  Эртапенем {asterisk}{asterisk} [6] в/в, в/м
  |РХ (левофлоксацин {asterisk}{asterisk} , моксифлоксацин {asterisk}{asterisk}) в/в
  |===
  Примечание: ЦС – цефалоспорин, РХ- респираторный фторхинолон
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: определяться индивидуально

• определяться индивидуально

  Продолжительность АБТ ВП определяется индивидуально - при решении вопроса об отмене АБП системного действия при ВП рекомендуется руководствоваться критериями достаточности АБТ
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 37,2

• 37,2

  Продолжительность АБТ ВП определяется индивидуально - при решении вопроса об отмене АБП системного действия при ВП рекомендуется руководствоваться критериями достаточности АБТ (должны присутствовать все нижеперечисленные):
  
  * стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч; отсутствие интоксикационного синдрома;
  * частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН);
  * отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией);
  * количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: лейкоцитоза 12х109/л

• лейкоцитоза 12х109/л

  Таблица 7. Симптомы и признаки, не являющиеся показанием для продолжения АБТ
  
  |===
  |Симптом/признак |Пояснения
  |Стойкий субфебрилитет в пределах 37,0-37,5ºС |При отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении, а также лекарственной лихорадки
  |Кашель |Может наблюдаться в течение 1-2 месяцев после перенесенной ВП, особенно у курящих и пациентов с ХОБЛ
  |Хрипы при аускультации |Могут наблюдаться в течение 3-4 недель и более после перенесенной ВП и отражают естественное течение заболевания
  |Сохраняющаяся слабость, потливость |Проявления постинфекционной астении
  |Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме (инфильтрация, усиление легочного рисунка) |Могут наблюдаться в течение 1-2 месяцев после перенесенной ВП
  |===
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)
  
  Продолжительность АБТ ВП определяется индивидуально - при решении вопроса об отмене АБП системного действия при ВП рекомендуется руководствоваться критериями достаточности АБТ (должны присутствовать все нижеперечисленные):
  
  * стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч; отсутствие интоксикационного синдрома;
  * частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН);
  * отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией);
  * количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%.
  
  (2)

Правильный ответ: 90

• 90

  При SрО2 < 90% или PaО2 в артериальной крови < 60 мм рт. ст. в качестве терапии первой линии рекомендовано проведение стандартной оксигенотерапии
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: гидрокортизону

• гидрокортизону

  В качестве перспективных средств адъювантной терапии ВП рассматриваются кортикостероиды системного действия (гидрокортизон), внутривенные иммуноглобулины (ИГ), некоторые иммуностимуляторы – филграстим (ГКСФ), молграмостим (ГМКСФ), статины.
  Назначение #гидрокортизона {asterisk}{asterisk} в дозе 200-300 мг/сутки в/в рекомендуется пациентам с ТВП, осложненной СШ длительностью < 1 сут., рефрактерном СШ или необходимости использования норэпинефрина {asterisk}{asterisk} в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин с целью улучшение прогноза
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)