Фтизиатрия - кейс 365 — задача № 365
Пациент И., 54 года, обратился к врачу-фтизиатру по направлению врача-терапевта
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент И., 54 года, обратился к врачу-фтизиатру по направлению врача-терапевта
Жалобы
* ночная потливость;
* общая слабость во 2-ой половине дня;
* кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты, преимущественно утренние часы;
* одышка при умеренной физической нагрузке.
Анамнез заболевания
Туберкулезом ранее не болел. Контакт с больным туберкулезом отрицает. Последнее флюорографическое обследование проводилось 1 год назад, патологии не выявлено. Изменения в легких выявлены при профилактическом флюорографическом обследовании. Слабость и ночную потливость ощущает в течение месяца, к врачу не обращался. Кашель отмечает в течение 2-х лет, связывает с курением
В поликлинике проведено обследование пациента:
- в мокроте кислотоустойчивые бактерии при 3-х кратном исследовании не найдены;
- общем анализе крови: скорость оседания эритроцитов - 32 мм/ч;
- исследование крови на ВИЧ инфекцию – отрицательный результат;
- проведена обзорная рентгенография органов грудной клетки и мультиспиральная компьютерная томография.
В верхней доле левого легкого за первым ребром и ключицей определяется участок затемнения очаговой структуры, без четких контуров средней интенсивности. При томографическом исследовании признаков деструкции не выявлено. Лимфатические узлы средостения не увеличены.
Анамнез жизни
Работает слесарем в авторемонтном предприятии.
Проживает с женой, дочерью 25 лет и внуком 5 лет в 3-х комнатном частном доме.
Курит с 15 лет по 0,5 пачки в день.
Алкоголь употребляет умеренно.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Вес 62 кг, рост 176 см. Кожные покровы телесного цвета, повышенной влажности, чистые. Частота дыханий – 18 в минуту. В лёгких дыхание жесткое, единичные сухие хрипы. Печень и селезенка не увеличены. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный.
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР
В мокроте выявлена ДНК возбудителя туберкулеза, выявлены мутации в гене rpоВ. Определена устойчивостью к рифампицину
Посев мокроты на МБТ на жидких питательных средах с автоматической̆ детекцией роста
Выделена культура МБТ- 2 колонии
Посев крови на стерильность
Роста не выявлено
Иммуноферментный анализ крови на антитела к инфекциям
Вирус простого герпеса Ig G – 1:800; вирус простого герпеса Ig М – отрицательно; цитомегаловирусная инфекция Ig G – 1:500; цитомегаловирусная инфекция Ig М – отрицательно; хламидии Ig G – 1:80; хламидии Ig М – отрицательно
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез S1S2 левого легкого МБТ+
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР; посев мокроты на МБТ на жидких питательных средах с автоматической̆ детекцией роста
- исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР
Приоритетным компонентом комплекса исследования рекомендуется молекулярно-генетический метод выявления МБТ с определением чувствительности как минимум к рифампицину. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 2.3 лабораторная диагностика, стр. 14
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 - посев мокроты на МБТ на жидких питательных средах с автоматической̆ детекцией роста
Рекомендуется в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать культуральный метод выявления микобактерий с последующей̆ идентификацией̆ МБТ и определением лекарственной̆ чувствительности. Культуральные исследования мокроты или другого диагностического материала рекомендуется проводить преимущественно на жидких питательных средах с автоматической̆ детекцией роста
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 2.3 лабораторная диагностика, стр. 14
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез S1S2 левого легкого МБТ+
- Инфильтративный туберкулез S1S2 левого легкого МБТ+
Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием в легких воспалительных фокусов более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения)
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 1.5 классификация, стр. 10.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хроническая обструктивная болезнь легких средней степени тяжести
- хроническая обструктивная болезнь легких средней степени тяжести
Течение туберкулёза у больных с ХОБЛ менее благоприятно. Необходимо определить функцию внешнего дыхания (спирограмма и кривая поток-объём) с оценкой обратимости бронхообструктивного синдрома (тест-ингаляция бронхолитика при наличии обструкции). Больные с ХОБЛ - курильщики. Табачный дым воздействует не только на человека, но и на микобактерии, учащая, с одной стороны, случаи их мутаций с образованием устойчивых к антибиотикам форм, а с другой стороны - активизируя их метаболизм и склонность к размножению. С возрастом число больных туберкулёзом лёгких в сочетании с ХОБЛ растёт. По тяжести ХОБЛ разделяют на четыре стадии, основанные на клинических проявлениях и параметрах спирограммы. Для средней степени тяжести характерно присутствие кашля с мокротой и одышки, а так же показатели спирограммы что ОФВ1/ЖЕЛ <70%, ОФВ1 < 80% от должного. Поскольку у пациента имеется ОФВ1/ЖЕЛ <70%, ОФВ1 < 80% от должного, а проба с сальбутамолом отрицательная можно установить наличие хронической обструктивной болезни легких средней степени тяжести
Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. - М. ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 512 с., раздел «Туберкулез и хронические неспецифические заболевания легких», с.350
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IV стандартный
- IV стандартный
Рекомендуется назначение стандартного IV режима химиотерапии пациентам, страдающим туберкулезом органов дыхания с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду и чувствительностью к фторхинолонам при неизвестной ЛЧ к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, раздел 3.1 химиотерапия, стр. 19
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IV индивидуализированный
- IV индивидуализированный
Рекомендуется назначение индивидуализированного IV режима пациентам, страдающим туберкулезом органов дыхания, с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду и рифампицину и чувствительностью к офлоксацину при известных результатах определения лекарственной устойчивости возбудителя к препаратам второго ряда
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, раздел 3.1 химиотерапия, стр. 22
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов:проживание в очаге детей и подростков, лиц с иммунодефицитными заболеваниями;
http://36.rospotrebnadzor.ru/documents/san_nor/14718
Санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика туберкулеза» СП 3.1.2.3114-13, утвержденные Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 22 октября 2013 г. №60. Раздел II. Общие положения.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пред-широкая лекарственная устойчивость
- пред-широкая лекарственная устойчивость
Пред-широкая лекарственная устойчивость – устойчивость микобактерии туберкулеза к изониазиду и рифампицину в сочетании с устойчивостью к фторхинолону или аминогликозиду/полипептиду (канамицин и/ или амикацин и/или капреомицин) независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, раздел 1 Термины и определения, стр. 4
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 8
- 8
При назначении индивидуализированного IV режима химиотерапии интенсивную фазу лечения пациента рекомендуется проводить длительностью не менее 8 месяцев
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, раздел 3.1 химиотерапия, стр. 24.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 20
- 20
При назначении индивидуализированного IV режима химиотерапии рекомендуется лечение пациента проводить длительностью не менее 20 месяцев: интенсивная фаза – не менее 8 месяцев; фаза продолжения лечения – не менее 12 месяцев
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, раздел 3.1 химиотерапия, стр. 24.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двух последовательных отрицательных результатов посева на МБТ
- двух последовательных отрицательных результатов посева на МБТ
Эффективное завершение интенсивной фазы подтверждается получением двух последовательных отрицательных результатов посева с интервалом в один месяц.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, раздел 3.1 химиотерапия, стр. 23.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
По эпидемиологическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулёзом) профилактические медицинские осмотры проходят два раза в год лица, находящиеся в контакте с источниками туберкулёзной инфекции.
http://36.rospotrebnadzor.ru/documents/san_nor/14718
Санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика туберкулеза» СП 3.1.2.3114-13, утвержденные Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 22 октября 2013 г. №60. Раздел IV. Организация раннего выявления туберкулёза у взрослого населения .
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
В процессе лечения рекомендуется выполнять определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения–1 раз в 3 месяца
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, раздел 2.5.2 дополнительные лабораторные исследования, стр. 16
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)