Лечебное дело - кейс 780 — задача № 780

Пациентка 28 лет обратилась к врачу-терапевту участковому.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка 28 лет обратилась к врачу-терапевту участковому.

Жалобы

на

* повышение температуры тела до 37,6°C,
* интенсивный кашель со скудной желтоватой мокротой, сопровождающийся «свистящим» дыханием,
* головную боль,
* боли в мышцах, слабость.

Анамнез заболевания

* Больна в течение 7 дней, в дебюте заболевания отмечались слабость, субфебрилитет, миалгии, боли в горле при глотании.
* На 3 день заболевания присоединился кашель со скудной мокротой, эпизоды диспноэ, сопровождающиеся свистящими хрипами в грудной клетке.
* Подобные симптомы отмечались у членов семьи (муж, дети).

Анамнез жизни

* Росла и развивалась нормально.
* Работает уборщицей помещений.
* Перенесённые заболевания: корь, скарлатина.
* Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.
* Вредные привычки: курит с 20 лет (10 сигарет в день).

Объективный статус

Общее состояние средней тяжести, температура тела – 37,2°C. Умеренная гиперемия зева. Нормостенического телосложения, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. Кожные покровы обычной окраски, влажные. При осмотре грудной клетки значимой патологии не выявлено. При сравнительной перкуссии легких – лёгочный звук. При аускультации дыхание жёсткое, умеренное количество сухих басовых хрипов, в подлопаточных областях с обеих сторон умеренное количество влажных мелкопузырчатых хрипов, ЧДД – 20 в минуту. Пульс – 86 ударов в минуту, ритмичный. Тоны сердца звучные, ритм правильный. АД – 110/60 мм рт.ст. Язык слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Показатель	Результат	Нормы
Эритроциты (RBC), *1012/л	4,1	м.{nbsp}4,4-5,0
Гемоглобин (Hb), г/л	120	м.{nbsp} 130-160
Гематокрит (HCT),%	37	м.{nbsp}39-49
Цветовой показатель (ЦП)	0,94	0,8-1,0
Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл)	84	80-100
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг)	33,2	26,0-34,0
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл	18	30,0-37,0
Ретикулоциты (RET), ‰	10	2-12
Тромбоциты (PLT), *109/л	210	180-320
Лейкоциты (WBC), *109/л	9,6	4-9
Лейкоцитарная формула	Нейтрофилы палочкоядерные, %	6
1-6	Нейтрофилы сегментоядерные, %	54
47-72	Эозинофилы, %	2
1-5	Базофилы, %	0
0-1	Лимфоциты, %	34
19-37	Моноциты, %	4
2-10	СОЭ, мм/ч	26
м.{nbsp} 2-10

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека

===	Показатель	Результат
Норма	Антитела классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ-1,2)	не обнаружены
не обнаружены	===

Результаты инструментальных методов обследования

Рентгенография органов грудной клетки

На рентгенограмме органов грудной клетки на фоне усиления лёгочного рисунка в нижних отделах с обеих сторон визуализируются несколько участков уплотнения легочной ткани однородной структуры, низкой интенсивности (симптом «матового стекла»), без четких контуров.

Пульсоксиметрия

Показатель сатурации SaO2 – 98%

Получен дополнительный результат

Получен дополнительный результат: пациентка выполнила ПЦР Mycoplasma pneumoniae, результат - положительный

Заключение из исходной задачи