Лечебное дело (ПП) - кейс 372 — задача № 372
Больной К., 63 лет обратился в поликлинику
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной К., 63 лет обратился в поликлинику
Жалобы
* на одышку, возникающую при незначительной физической нагрузке, проходящую в покое,
* слабость, повышенную утомляемость,
* сердцебиение при физической нагрузке.
Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что с 40-летнего возраста страдает артериальной гипертензией с подъемами АД до 210/120 мм рт.ст. При обследовании в условиях стационара симптоматический характер гипертонии был исключен, даны рекомендации по коррекции образа жизни, назначены ингибиторы АПФ, от приема которых пациент самостоятельно отказался из-за возникновения мучительного сухого кашля. За назначением альтернативных антигипертензивных препаратов не обращался, мотивируя занятостью. АД регулярно не контролировал. При редких измерениях АД, как правило, составляло более 180/110 мм рт.ст., однако это не вызывало у больного ухудшения общего самочувствия. Около двух лет назад заметил появление немотивированной слабости, утомляемости, что связал с прибавкой массы тела, а также обратил внимание на самопроизвольное снижение цифр АД до 160/90 мм рт.ст. Поводом для обращения к врачу стало появление одышки при ходьбе по лестнице до 2 этажа, сопровождавшейся сердцебиением и слабостью.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально, служил в армии
* Генеральный директор предприятия, отмечает частые стрессы на рабочем месте
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, аппендэктомия в возрасте 20 лет
* Наследственность:отец, мать и сестра больного страдали артериальной гипертензией.
* Вредные привычки: курит с 18 летнего возраста по 1-1,5 пачки в день, алкоголем не злоупотребляет
* Аллергологический анамнез и лекарственная непереносимость: ингибиторы АПФ – сухой кашель.
Объективный статус
При осмотре состояние средней тяжести. Рост 165 см, вес 92 кг. ИМТ = 33,7 кг/м2. Окружность живота – 101 см, окружность бедер 90 см. Цианоз губ, акроцианоз. Т 36,4° С. Лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. ЧДД 20 в минуту.При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации над верхними отделами обоих легких выслушивается жесткое дыхание, ниже углов лопаток дыхание ослаблено, выслушиваются единичные незвонкие влажные хрипы. Границы относительной тупости сердца: правая - правый край грудины, левая - в V межреберье по переднеподмышечной линии, верхняя - верхний край III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные. ЧСС - 86 ударов в минуту. АД - 155/90 мм рт.ст. Пульс 86 ударов в минуту. Живот мягкий, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, безболезненный. Размеры печени: 10x8x7 см. Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Периферических отеков нет. Стул, диурез в норме.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови с определением электролитов, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, железа, ферритина, липидного профиля; клинический анализ крови
- биохимический анализ крови с определением электролитов, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, железа, ферритина, липидного профиля
Определение биохимических показателей крови (электролитов, печеночных ферментов и билирубина, мочевины, креатинина, железа и ферритина) показано больным ХСН перед началом терапии диуретиками, препаратами, блокирующими активность РААС (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина-II, антагонистов минералокортикоидных рецепторов) и антикоагулянтов для контроля их безопасности. А также для выявления сопутствующих заболеваний (дефицита железа) и определения прогноза (диагностика III стадии ХСН по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко).
Учитывая наличие факторов риска ИБС, показано определение липидного профиля, в качестве обязательного базового обследования.
Рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии ESC 2013.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1) - клинический анализ крови
Развернутый общий анализ крови рекомендован для выявления анемии, которая может давать сходные с сердечной недостаточностью симптомы и клинические признаки, кроме того анемия может провоцировать усугубление ХСН.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: Эхо-КГ; ЭКГ в покое
- Эхо-КГ
ЭхоКГ, наряду с ЭКГ, относится к первоочередным исследованиям у больных с ХСН, т.к. метод позволяет быстро оценить размеры сердца, состояние клапанного аппарата, систолической и диастолической функции желудочков, что имеет решающее значение при выборе тактики лечения.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1) - ЭКГ в покое
ЭКГ относится к первоочередному исследованию у пациентов с подозрением на ХСН, т.к. позволяет выявить рубцовые изменения после перенесенного инфаркта, а также признаки гипертрофии камер сердца, что укажет на причину ХСН, а также выявить нарушения ритма и проводимости, что может повлиять на выбор тактики лечения.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гипертоническая болезнь III ст, неконтролируемая артериальная гипертензия, риск ССО очень высокий. ХСН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ 45% IIA ст., III ФК NYHA
- Гипертоническая болезнь III ст, неконтролируемая артериальная гипертензия, риск ССО очень высокий. ХСН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ 45% IIA ст., III ФК NYHA
У больного имеются анамнестические данные о предсуществовавшей давней, неконтролируемой высокой артериальной гипертензии. В настоящее время имеется развитие декомпенсированного гипертонического сердца (эксцентрическая гипертрофия ЛЖ), которое и стало причиной появления у больного симптоматики, характерной для ХСН. Данные ЭКГ (ГЛЖ) и ЭхоКГ (ГЛЖ, расширение полости ЛЖ со снижением сократительной способности ЛЖ до ФВ 45% без зон с нарушенной локальной сократимостью) подтверждают диагноз.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тест 6-минутной ходьбы
- тест 6-минутной ходьбы
Для оценки переносимости физической нагрузки и прогноза у больных ХСН обычно используют тест 6-минутной ходьбы, а также ряд протоколов с велоэргометрией или тредмилом. Нормальная переносимость физической нагрузки позволяет исключить диагноз ХСН.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2016 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мозгового натрийуретического пептида (МНУП)
- мозгового натрийуретического пептида (МНУП)
Определение МНУП – альтернативный метод диагностик ХСН, используемый у больных с клиническим подозрением на ХСН, но при отсутствии у них грубых отклонений от нормы по данным ЭхоКГ. Нормальное содержание МНУП исключает диагноз СН и требует поиска внекардиальных причин имеющихся у больного симптомов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: признаки гипертрофии левого желудочка
- признаки гипертрофии левого желудочка
Ритм синусовый. Горизонтальное положение ЭОС, RI, RaVL>12 мм, переходная зона смещена в V2-V3 – признаки гипертрофии и перегрузки ЛЖ. Горизонтальная депрессия STотрицательные зубцы Тв V3-V6 подозрительны в отношении ишемичсеких изменений, хотя могут быть признаками массивной гипертрофии ЛЖ. Q-очаговых изменений миокарда не выявлено.
Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография. Учебник.
М.: 2007.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: блокаторы рецепторов ангиотензина II
- блокаторы рецепторов ангиотензина II
БРА (Блокаторы рецепторов ангиотензина II) рекомендуется использовать только в качестве альтернативы у пациентов с непереносимостью ингибиторов АПФ
Клинические рекомендации по кардиологии и коморбидным болезням / под ред. Ф. И. Белялова. - 10-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 384 с.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: блокаторов рецепторов ангиотензина+бета-адреноблокаторов+ антагонистов минералокортикоидных рецепторов
- блокаторов рецепторов ангиотензина+бета-адреноблокаторов+ антагонистов минералокортикоидных рецепторов
У пациентов с симптоматичной ХСНпФВ рекомендуется рассмотреть возможность приема бета-адреноблокаторов, разрешенных при ХСНнФВ, иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил** и альдостерона антагонистов, с целью снижения риска сердечно сосудистой смерти и госпитализации из-за ХСН.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: блокатором рецепторов ангиотензина
- блокатором рецепторов ангиотензина
Лекарственные взаимодействия АМКР возможны в случае их применения: с препаратами, содержащими К+ добавки/ К+задерживающие диуретиками (амилорид и триамптерен), иАПФ, БРА, НПВС
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1/8
- 1/8
БАБ назначаются начиная с 1/8 средней терапевтической дозы, оптимально после достижения состояния компенсации, и медленно титруются до максимально переносимой.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2016 год
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ограничение потребления соли и жидкости
- ограничение потребления соли и жидкости
При ХСН рекомендуется ограничение приема поваренной соли, причем тем больше, чем более выражены симптомы болезни и застойные явления. Ограничение жидкости до в 2/л сут при обычных ситуациях, при тяжелом, декомпенсированном течении, требующем внутривенного введения диуретиков – ограничение до 1,5 л.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: физические тренировки
- физические тренировки
Физические тренировки улучшают толерантность к физической нагрузке, качество жизни, снижают уровень частоты госпитализаций по поводу СН.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)