Терапия - кейс 991 — задача № 991

Мужчина 48 лет, обратился к терапевту в поликлинику.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 48 лет, обратился к терапевту в поликлинику.

Жалобы

На общую слабость, быструю утомляемость, похудание на 4 кг за последние 3 месяца, вечернее повышение температуры до 37,8°С в течении 3 месяцев, повышенную потливость, припухлость в области шеи справа.

Анамнез заболевания

Начало заболевания связывает с перенесенной в прошлом году острой респираторной вирусной инфекцией, когда в клиническом анализе крови отмечался лейкоцитоз и лимфоцитоз, которые связали с течением инфекционного заболевания и углубленного обследования не проводилось. Больной отмечает, что в течение годастал чаще болеть простудными заболеваниями и тяжело их переносить. В течение полугода пациента беспокоить быстрая утомляемость и общая слабость, которые ранее никогда не длились так долго. На протяжении последних 3-х месяцев периодически стал отмечать повышение температуры до 37,8°С и повышенную потливость. 2 недели назад заметил припухлость на шее с правой стороны.

Анамнез жизни

Работает водителем автобуса. Семейный анамнез не отягощен. Аллергических реакций не было. Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета отрицает. Вредные привычки отрицает. Профессиональных вредностей не имел. Контакта с инфекционными больными не имел.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Рост 163 см, масса тела 70 кг. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Пальпируются шейные и надключичные лимфатические узлы справа величиной 2,5-3 см, подмышечные до 3 см с обеих сторон, паховые лимфоузлы слева до 2,0 см, безболезненные, неспаянные с окружающими тканями и кожей, эластично — тестоватой консистенции. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, шумов нет, ЧСС 78 в 1 мин, АД 135/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Перкуторно печень не увеличена. Селезенка увеличена на 5 см. Периферических отеков нет.

Результаты обследования

Общий анализ крови

Эритроциты: 4,97х1012/л (N 4,3-6,1);

Гемоглобин: 142 г/л (N 132-180);

Гематокрит: 42,8% (N 39-52);

Коэффициент вариации ширины распределения эритроцитов по объему: 12,8% (N 10,5-18);

Среднее содержание гемоглобина в эритроците: 28,6 пг (N 27-38); Средний объем эритроцитов: 86,1 фл (N 80-99);

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците: 332 г/л (N 300-380);

Цветовой показатель: 0,86 (N 0,8-1,05);

Лейкоциты: 42,55х109/л (N 4-11);

Лимфоциты: 75,5% (N 18-44);

Лимфоциты абс.: 32,13х109/л (N 1-3,7);

Моноциты: 2% (N 2-12);

Моноциты абс.: 0,84х109/л (N 0,1-0,7);

Нейтрофилы: 22% (N 45-72);

Нейтрофилы абс.: 9,37х109/л (N 1,5-7);

Эозинофилы: 0,2% (N 0-5);

Эозинофилы абс.: 0,07х109/л (N 0-0,4);

Базофилы: 0,3% (N 0-2);

Базофилы абс.: 0,14х109/л (N 0-0,1);

Тромбоциты: 383х109/л (N 150-450);

Средний объём тромбоцитов: 9,8 фл (N 6,5-10);

Тромбоцитокрит: 0,38% (N 0,19-0,36);

СОЭ по Вестергрену: 30 мм/час (N 2-20);

Тени Боткина -Гумпрехта – 1-2 в поле зрения.

Иммунофенотипирование лимфоцитов

Иммунофенотип клеток лимфоцитарного региона CD 45 low+ CD19+ CD5+CD20+CD23+CD43+CD22 с учетом характеристик светорассеяния и морфологии клеток вероятно согласуется с хроническим лимфолейкозом.

Иммуноглобулин E в крови

СУММАРНЫЕ ИММУНОГЛОБУЛИНЫ КЛАССА E В СЫВОРОТКЕ КРОВИ	Показатель	Результат
Референсные значения	IgE общий	26
0,00-60,00 МЕ/мл

Результаты обследования

КТ органов грудной клетки

*Заключение:* Исследование проведено на 640-спиральном компьютерном томографе Canon Aquilion ONE Толщина среза: 0.5 мм Режим томографирования: спиральный Контраст: Омнипак-350 КТ органов грудной клетки. Стенки бронхов не утолщены, не уплотнены. Жидкости в плевральных полостях нет. Трахея и крупные бронхи свободно проходимы, не деформированы. В средостении визуализируются лимфатические узлы: переднего средостения размером до 7 мм, паратрахеальные - до 9 мм, бифуркационные - размером до 16 мм. В правой надключичной области – конгломерат увеличенных лимфатических узлов до 2,0-2,5 см в диаметре. С обеих сторон отмечаются увеличенные подмышечные лимфоузлы до 3,0 см в диаметре, а также единичные с жировой дегенерацией размером до 14мм. Восходящая аорта расширена до 32 мм, в области дуги – 29 мм, нисходящая – 22 мм. Легочный ствол и его ветви не расширены. Листки перикарда тонкие, жидкости в полости перикарда нет. Сердце не увеличено в размерах.

КТ органов брюшной полости

*Заключение:* Исследование проведено на 640-спиральном компьютерном томографе Canon Aquilion ONE Толщина среза: 0.5 мм Режим томографирования: спиральный Контраст: Омнипак-350 80 мл Дозовая нагрузка (мЗв) 6,08 КТ органов брюшной полости, малого таза Согласие пациента на введение контрастного препарата получено. Патологических реакций на введение не отмечено. Селезенка увеличена в размерах до 115х63х153 мм (селезеночный индекс=1108 см3), однородной структуры. В воротах селезенки определяется добавочная долька диаметром 17 мм. Визуализируются немногочисленные чревные и мезентериальные лимфоузлы с нечеткими контурами размером примерно до 7мм, а также парааортальные до 10 мм. Паховые лимфоузлы с обеих сторон преимущественно с жировой дегенерацией, размером до 15 мм. Печень нормальных размеров, однородной структуры, обычной плотности. Внутрипеченочные желчные протоки и сосуды системы воротной вены не расширены. Желчный пузырь с уплотненной стенкой, рентгенконтрастных конкрементов не содержит. Поджелудочная железа обычно расположена, нормальных размеров и формы, дольчатого строения. Контуры железы четкие, структура умеренно диффузно неоднородная, плотность обычная. Окружающая жировая клетчатка не изменена. Почки обычно расположены, нормальных размеров и формы, с четкими контурами. Паранефральная клетчатка с обеих сторон, чуть больше слева, тяжиста. Почечные артерии отходят от аорты в типичном месте, заполняются контрастным препаратом без признаков гемодинамически значимого стенозирования. На одном уровне с ППА от аорты отходит добавочная артерия к правой почке. Паренхима почек однородна, обычной плотности. Во всех сегментах правой почки отмечаются кисты размером от 3 до 16 мм. В среднем сегменте левой почки по передней поверхности визуализируется краевая киста примерным размером 48х41 мм. Кроме того, в синусе почки на этом уровне также определяется киста 19 мм. Чашечно-лоханочная система не расширена. Конкременты не выявлены. Надпочечники нормальных размеров и формы, дополнительных образований в них нет. Аорта, нижняя полая вена не изменены.

Заключение из исходной задачи