Лечебное дело - кейс 526 — задача № 526
Больная Б. 23 лет обратилась в поселковую поликлинику к терапевту
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная Б. 23 лет обратилась в поселковую поликлинику к терапевту
Жалобы
На слабость, снижение работоспособности, ночную потливость, сердцебиение, округлые образования на шее, в подмышечных областях, левом и правом паху, отечность нижней конечности справа, ежевечерние подъемы температуры до 37, 4 С, кашель с отделением слизистой мокроты.
Анамнез заболевания
Считает себя больной с начала августа прошлого года, когда впервые отметила появление слабости, повышенной ночной потливости и округлых, безболезненных образований на шее, в подмышечных и паховых областях с обеих сторон. Небольшой отек правой нижней конечности. Больная обратилась к сосудистому хирургу, который при допплеровском исследовании сосудов нижних конечностей не выявил никакой сосудистой патологии, а обнаружил увеличение паховых лимфоузлов с обеих сторон до 1,8 см. Была рекомендована консультация терапевта по месту жительства. Обратилась лишь в конце сентября, когда уже появилась субфебрильная температура, усилилась слабость и отек правой нижней конечности, появилось сердцебиение. Последнюю неделю до обращения появился кашель с отделением светлой мокроты.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально, менструации с 12 лет.
* Аллергоанамнез не отягощен
* Работает учителем. Контакта с профессиональными вредностями не было.
* Перенесенные заболевания - детские инфекции, острый бронхит.
* Беременность 1, роды без особенностей.
* Наследственность не отягощена.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, умеренные отеки правой нижней конечности до уровня средней трети бедра.
Пальпируются шейные лимфоузлы до 1,5 см; подмышечные и паховые лимфоузлы до 2,0 см средней степени плотности, безболезненные.
В легких дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД-16 в мин.
Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. ЧСС – 100 ударов в мин. АД 115 и 70 мм рт. ст. Зев слегка гиперемирован. Язык чистый.
Живот, мягкий, безболезненный, чувствителен при пальпации в правом и левом подреберье. Печень выступает на 4 см ниже реберной дуги, селезенка пальпируется на 5-6 см ниже края левой реберной дуги.
Стул полуоформленный. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Норма | Единицы измерения |
| Лейкоциты | 12,1 | 4,5-9 | тыс/мкл |
| Палочкоядерные | 7 | 1-5 | % |
| Сегментоядерные | 52 | 45-60 | % |
| Эозинофилы | 0 | 0,5-5 | % |
| Базофилы | 1 | 0-1 | % |
| Лимфоциты | 27 | 25-40 | % |
| Моноциты | 13 | 6-13 | % |
| Эритроциты | 2,1 | 4,1-4,5 | млн/мкл |
| Гемоглобин | 65 | 120-150 | г/л |
| Цветовой показатель | 0,89 | 0,80-1,02 | - |
| Тромбоциты | 67 | 180-320 | тыс/мкл |
| СОЭ | 36 | 2-10 | мм/ч |
Биохимический анализ крови
| Наименование | Нормы | |
| Общий белок, г/л | 57 - 82 | 63,8 |
| Альбумин, г/л | 32 - 52 | 40,4 |
| Азот мочевины, ммоль/л | 3,2 - 8,2 | 5,9 |
| Креатинин, мг/дл | 0,5-1,3 | 0,82 |
| Билирубин общий, мкмоль/л | 3,0 – 21,0 | 38,9 |
| Билирубин прямой, мкмоль/л | 0,0 - 5,0 | 14,3 |
| АЛТ, ед/л | 0 - 40,0 | 29 |
| АСТ, ед/л | 0 - 40,0 | 39 |
| ГГТ, ед/л | 0-73,0 | 12 |
| Щелочная фосфатаза, ед/л | 70,0 - 360 | 57 |
| Мочевая кислота, мкмоль/л | 143,0 - 420,0 | 381 |
| Лактатдегидрогеназа, ед/л | 240,0 - 480,0 | 745 |
| Железо сыворотки, мкмоль/л | 9,0 - 30,4 | 32,3 |
| Трансферрин, г/л | 2,00 - 3,60 | 3,5 |
| % насыщения железом | 20 - 55 | 32 |
| Ферритин, нг/мл | 15,0 - 300,0 | 330 |
| Глюкоза, ммоль/л | 4,1 – 5,9 | 4,9 |
Онкомаркеры
Вариант-норма
Результаты инструментальных методов обследования
Биопсия лимфоузла с последующим его морфологическим и иммуногистохимическим исследованием
Биопсия правого подмышечного лимфоузла:
срезы ткани лимфоузла со стиранием нормального рисунка строения за счет плотно упакованных фолликулоподобных структур, клеточный состав которых представлен лимфоидными клетками с неправильной формой ядер.
*Заключение.* Картина фолликулярной лимфомы.
Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) ткани биопсированного лимфоузла:
морфоиммуногистохимическая характеристика опухолевой ткани соответствует фолликулярной лимфоме 2 цитологического типа с фолликулярным характером роста.
КТ органов грудной и брюшной полости
При компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки выявляются множественные яремные лимфоузлы, все группы средостенных лимфоузлов размером до 2,0 см. Стенки бронхов утолщены, уплотнены.
*Заключение*. Лимфаденопатия. Признаки диффузного бронхита.
При КТ органов брюшной полости печень не увеличена, отмечено увеличение селезенки до 193х64 мм, выявляются увеличенные лимфоузлы в воротах печени, селезенки, парааортальные лимфоузлы до 43х43мм.
*Заключение.* КТ- признаки внутрибрюшной лимфаденопатии, спленомегалии
Морфологическое исследование костного мозга (трепанобиопсия)
Костномозговые полости диффузно выполнены лимфоидными клетками.
Элементы нормального гемопоэза в резко сниженном количестве.
*Заключение:* изменения в костном мозге характеризуют его лимфомное поражение.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Неходжкинская фолликулярная лимфома
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; биохимический анализ крови
- клинический анализ крови
Наличие лимфатического лейкоцитоза, достаточно глубокой нормохромной анемии и тромбоцитопении в сочетании с генерализованной лимфаденопатией может быть крайне подозрительно в отношении лимфопролиферативного заболевания (лимфомы).
Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России. Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта, 2020
(1) - биохимический анализ крови
Уровень ЛДГ (повышение) включен в перечень параметров, на основании которых оценивают международные прогностические индексы при фолликулярной лимфоме (FLIPI). При вторичной аутоиммунной гемолитической анемии (на фоне лимфомы) могут быть повышены общий и непрямой билирубин.
Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России. Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: трепанобиопсия; КТ органов грудной и брюшной полости; биопсия лимфоузла с последующим его морфологическим и иммуногистохимическим исследованием
- трепанобиопсия
Для стадирования и выявления поражения костного мозга, а также для определения терапевтической тактики.
Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России. Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта, 2020
(1) - КТ органов грудной и брюшной полости
С целью стадирования процесса.
Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России. Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта, 2020
(1) - биопсия лимфоузла с последующим его морфологическим и иммуногистохимическим исследованием
Диагноз лимфом на современном этапе устанавливается на основании только морфологического и иммуногистохимического исследования.
Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России. Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Неходжкинская фолликулярная лимфома
- Неходжкинская фолликулярная лимфома
Наличие лимфаденопатии, гепатоспленомегалии, признаков интоксикации в сочетании с нормохромной анемией и тромбоцитопенией позволяет предположить наличие лимфомы. При морфологическом и иммуногистохимическом исследовании диагностирована фолликулярная (неходжкинская) лимфома
Гематология / под ред. Рукавицына О. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5270-7
(1)
Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России. Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта, 2020
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аутоиммунным гемолизом, подавлением эритропоэза
- аутоиммунным гемолизом, подавлением эритропоэза
При лимфоме развивается вторичная аутоиммунная гемолитическая анемия (у больной выявлена нормохромная анемия с повышением уровня билирубина). Кроме того, по данным трепанобиопсии выявлено лимфомное поражение костного мозга, что вызвало резкое сужение гемопоэза (эритропоэза в частности).
Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России. Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IV
- IV
Стадия лимфом определяется на основании классификации Ann Arbor, модификация Cotsworld. При поражении лимфоузлов по обе стороны диафрагмы и лимфомное поражение костного мозга свидетельствует о IV стадии распространения заболевания.
Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России. Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: иммунохимиотерапии
- иммунохимиотерапии
Только применение полихимиотерапии (цитостатических препаратов) способно сдерживать и контролировать рост клеток лимфатической опухоли.
Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России. Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: преднизолон
- преднизолон
Глюкокортикостероиды, обладая лимфолитическим эффектом, эффективны при терапии лимфопролиферативных заболеваний и входят во многие режимы полихимиотерапии.
Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России. Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: синдром Кушинга, стероидную язву
- синдром Кушинга, стероидную язву
Применение глюкокортикоидов вызывает синдром Кушинга вследствие снижения функции и/или атрофии коры надпочечников.
Механизм ульцерогенного действия глюкокортикоидов связан с их катаболическим действием и подавлением синтеза простагландинов и заключается в повышении секреции соляной кислоты, снижении образования слизи и торможении регенерации эпителия.
Клиническая фармакология : учебник / В. Г. Кукес, Д. А. Сычев [и др. ] ; под ред. В. Г. Кукеса, Д. А. Сычева. - 6-е изд. , испр. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1024 с. : ил. - 1024 с. - ISBN 978-5-9704-5881
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пневмонии
- пневмонии
Наиболее часто на фоне сниженной иммунной реактивности при лимфопролиферативных заболеваниях (лимфомах) развиваются бронхо-легочные осложнения, такие как пневмония
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)
- позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)
Новой высокоинформативной функциональной визуализирующей методикой, позволяющей получить данные о распространенности опухолевого процесса (включая поражение костного мозга и селезенки) у больных НХЛ, является позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Имеются данные, что ПЭТ - более точный метод, чем компьютерная томография и сцинтиграфия с галлием-67 как при начальном стадировании лимфомы, так и при оценке вероятности рецидива в случае положительного результата сканирования в процессе (даже после первого курса лечения) и после химиотерапии.
Гематология / под ред. Рукавицына О. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5270-7
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
Для достижения ремиссии требуется проведение не менее 6 курсов полихимиотерапии, что составляет 1 год
Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России. Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: функции сердца (ЭКГ и ЭхоКГ)
- функции сердца (ЭКГ и ЭхоКГ)
Диспансерное наблюдение должно включать тщательный сбор жалоб, клинический осмотр пациента, рентгенологический контроль органов грудной клетки (КТ или рентгенография), УЗИ брюшной полости и периферических лимфатических коллекторов. Для пациентов, получавших антрациклины и блеомицин в сочетании с облучением средостения – исследование функции сердца (ЭКГ и ЭхоКГ) и легких (спирография)
Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России. Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта, 2020
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)