Лечебное дело - кейс 638 — задача № 638

Правильные ответы: общий анализ крови; оценка липидного профиля; выполнение коагулограммы; определение уровня электролитов крови (Na, K, Cl); определение тропонинов I и T

• общий анализ крови

  У всех пациентов с подозрением на ИМпST рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови, анализа крови биохимического общетерапевтического (общий белок, мочевина, общий билирубин, определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в крови), общего (клинического) анализа мочи в рамках первичного обследования при поступлении в стационар и, при необходимости, последующего динамического наблюдения во время госпитализации.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

• оценка липидного профиля

  Пациентам с ИМпST рекомендуется как можно быстрее после госпитализации, предпочтительно в первые 24 часа, выполнить анализ крови для оценки нарушений липидного обмена биохимический (исследование уровня ХС крови, уровня ХС ЛНП, уровня ХС ЛВП и триглицеридов) для последующего сопоставления с уровнями липидов, достигнутыми при использовании гиполипидемических лекарственных средств.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

• выполнение коагулограммы

  Всем пациентам с ИМпST, поступающим в стационар, рекомендуется выполнение коагулограммы (АЧТВ, протромбиновое время, протромбиновый индекс, фибриноген), определение международного нормализованного отношения (МНО), в случае приема варфарина, а также для прогноза риска периоперационных кровотечений и величины кровопотери.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

• определение уровня электролитов крови (Na, K, Cl)

  У всех пациентов с ИМпST для обеспечения безопасности лечения рекомендуется определение содержания электролитов крови (минимально – исследование уровня калия в крови, исследование уровня натрия в крови, оптимально – исследование уровня калия в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня общего магния в сыворотке крови) и, при наличии клинической необходимости, исследование кислотно-основного состояния и газов крови с коррекцией и повторной оценкой при наличии отклонений от нормальных величин.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

• определение тропонинов I и T

  У пациентов с ОКСпST для подтверждения диагноза ИМпST рекомендуется исследование уровня сердечного тропонина Т или I (согласно номенклатуре медицинских услуг: исследование уровня тропонинов I, T в крови; при невозможности их выполнения - экспресс-исследование уровня тропонинов I, T в крови).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: электрокардиография; эхокардиография

• электрокардиография

  У всех пациентов с подозрением на ИМпST для определения типа ОКС и дифференциальной диагностики с иными заболеваниямирекомендуетсязарегистрировать ЭКГ в покое как в минимум в 12 стандартных отведениях.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

• эхокардиография

  Всем пациентам с ИМпST для подтверждения диагноза, оценки тяжести поражения, проведения дифференциальной диагностики, выявления осложнений и определения прогнозарекомендуетсявыполнить трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ) с обязательной оценкой ФВ ЛЖ, оптимально — в первые сутки госпитализации.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Острый передний распространенный инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

• Острый передний распространенный инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

  У больного типичные для инфаркта миокарда жалобы на интенсивные боли за грудиной «сжимающего» характера с иррадиацией в оба плеча, чувство нехватки воздуха, страха.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)
  
  Данные анамнеза (длительность болевого синдрома около 3-х часов, отсутствие эффекта нитроглицерина) позволяют предположить развитие острой коронарной патологии.
  
  (2)
  
  Повышенные уровни тропонина свидетельствую о повреждении миокарда.
  
  (3)
  
  На ЭКГ элевация сегмента ST в грудных отведениях, зубец Q в смежных отведениях.
  
  (4)
  
  При эхоКГ визуализируются нарушения локальной сократимости, соответствующие зонам ишемии при ЭКГ.
  
  (5)

Правильный ответ: расслаивающей аневризмой аорты

• расслаивающей аневризмой аорты

  Болевой синдром в грудной клетке требует проведения дифференциального диагноза ОИМ, ТЭЛА, расслаивающей аневризмы аорты.
  
  Кардиология : национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021 г.
  
  (1)
  
  Основное проявление расслоения аорты - резкая, нарастающая по интенсивности боль в грудной клетке, сочетающаяся с повышением АД (впоследствии возникает артериальная гипотония). Боль локализуется за грудиной при диссекции аорты типа А и в области позвоночника между лопатками при диссекции аорты типа B. Локализация боли может изменяться по мере прогрессирования расслоения. При вовлечении дуги аорты боль иррадиирует в шею, иногда захватывая нижнюю челюсть и нёбо; при расслоении аорты в области отверстия диафрагмы пациенты жалуются на боль в средних отделах позвоночника и эпигастрии; при расслоении брюшной аорты боль может иррадиировать в спину, ягодицы, паховую область. Боль плохо купируется анальгетиками, в том числе наркотическими. Асимметрия пульса на руках или ногах - классический признак, наблюдаемый, тем не менее, не всегда.
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. -ISBN 978-5-9704-5886-0.
  
  (1)

Правильный ответ: морфина гидрохлорида

• морфина гидрохлорида

  Для устранения боли, с целью седации и снижения симпатической активности, приводящей к тахикардии и повышению АД, у пациентов с ИМпST рекомендуется внутривенное введение морфина.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: экстренную госпитализацию в первичное сосудистое отделение

• экстренную госпитализацию в первичное сосудистое отделение

  Любое подозрение на ИМпST является показанием для экстренной госпитализации.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: коронароангиографии

• коронароангиографии

  Пациентам с ОКСпST / ИМпST для решения вопроса о необходимости выполнении ЧКВ рекомендуется КГ, обязательная как в рамках стратегии первичного ЧКВ, так и в рамках стратегии фармакоинвазивного подхода.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: выполнение первичного ЧКВ

• выполнение первичного ЧКВ

  При выполнении первичного ЧКВ у пациентов с ИМпST для снижения риска смерти рекомендуется обязательное вмешательство на инфаркт-связанной артерии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: продолжить до года в прежнем объеме

• продолжить до года в прежнем объеме

  Всем пациентам с ИМпST (вне зависимости от стратегии лечения, за исключением планирующегося КШ), не имеющим высокого риска кровотечений в добавление к АСК** рекомендуются ингибиторы Р2Y12-рецептора тромбоцитов (группа B01AC - ингибиторы агрегации тромбоцитов, кроме гепарина в начальной нагрузочной дозе, а затем в поддерживающей дозе сроком на 12 месяцев для снижения суммарного риска смерти, ИМ и ишемического инсульта.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: должна проводиться медленным увеличением до 10 мг/сут

• должна проводиться медленным увеличением до 10 мг/сут

  положительное влияние на выживаемость пациентов с ХСН при существенно нарушенной сократительной функции ЛЖ показано для бисопролола{asterisk}{asterisk} в целевой дозе 10 мг 1 раз в сутки, карведилола{asterisk}{asterisk} в целевой дозе 25 мг 2 раза в сутки и метопролола сукцината пролонгированного действия в целевой дозе 200 мг 1 раз в сутки.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)
  
  Целевая доза бисопролола 10 мг 1 раз в сутки.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (2)
  
  БАБ следует титровать медленно, удваивать дозу не чаще, чем 1 раз в 2 недели
  
  (2)

Правильный ответ: ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2 типа

• ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2 типа

  У пациентов с ХСНунФВрекомендуетсяназначение дапаглифлозина**/эмпаглифлозина** с целью снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: абсолютно показан в высокой дозе

• абсолютно показан в высокой дозе

  Для снижения суммарного риска повторных ишемических событий у пациентов с ИМпST вне зависимости от исходного уровня холестерина (ХС) рекомендуется в период госпитализации начать или продолжить лечение ингибитором 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзима А редуктазы (ингибитором ГМГ-КоА-редуктазы) в высокой дозе при отсутствии противопоказаний.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)