Пульмонология - кейс 347 — задача № 347
Пациентка 63 лет обратилась к пульмонологу поликлиники.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 63 лет обратилась к пульмонологу поликлиники.
Жалобы
Учащение приступов удушья до 3-х раз в неделю, в том числе ночью, купируемых ингаляцией сальбутамола; кашель с небольшим количеством светлой мокроты преимущественно по ночам.
Анамнез заболевания
Приступы удушья отмечает около 20 лет. Лечилась амбулаторно, в первые годы заболевания с эффектом принимала интал, приступы легко купировала бронхолитиками (беротек, сальбутамол). Стационарно лечилась однократно в дебюте заболевания. Около 5 лет базисную терапию не получает, к врачу не обращалась. В течение этого времени приступы удушья возникали под влиянием резких запахов, значительной физической нагрузки не чаще 1-2 раз в неделю, купировались ингаляцией сальбутамола, ночных приступов удушья не было. Ухудшение самочувствия в виде учащения как дневных до 3-х раз в неделю, так и появление ночных приступов (2 приступа) отмечает в течение двух недель, после перенесенной ОРВИ.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась, не отставая от сверстников.
* Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, в возрасте 20 лет – пневмония. Имеется гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (периодически принимает омепразол).
* Работала чертежницей, с 55 лет – на пенсии, в течение 3-х месяцев стала работать уборщицей в продовольственном магазине.
* Не курит, алкоголь не употребляет.
* Аллергоанамнез не отягощен.
* Наследственность: сестра страдает бронхиальной астмой.
* Социально-бытовые условия удовлетворительные.
* Гинекологический анамнез: менопауза с 45 лет, роды 1, дочь здорова.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 88 кг, рост 164 см. Температура 36,7°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. В зеве чисто, миндалины не увеличены. Грудная клетка – правильной формы. Перкуторный звук ясный, легочный. Голосовое дрожание проводится равномерно, одинаково на симметричных участках. Дыхание везикулярное, при форсированном дыхании сухие свистящие хрипы нафоне удлиненного выдоха. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 82 в мин., АД 140/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Периферические отеки отсутствуют.
Результаты обследования
Общий анализ крови
| Наименование (ед.изм.) | Нормы | 01.08.19 |
| Гемоглобин, г/л | 120,0 - 140,0 | 130,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 45,9 |
| Лейкоциты, 10х9/л | 4,00 - 9,00 | 7,5 |
| Эритроциты, 10х12/л | 4,00 - 5,70 | 4,3 |
| Тромбоциты, 10х9/л | 150,0 - 320,0 | 240,0 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 26 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 2,0 |
| Нейтрофилы п/я, % | 1 - 6 | 3 |
| Нейтрофилы, сегм. % | 47,00 - 72,00 | 65,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 5,0 | 4,0 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0,0 |
| СОЭ , мм/ч | 2 - 20 | 12 |
Биохимический анализ крови
| Название, мера измерения | Норма | Результат |
| Общий белок, г/литр | 60-85 | 68 |
| Альбумины, г/л | 35-50 | 44 |
| Фибриноген, г/л | 2-4 | 2,2 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 8,5-20,5 | 15 |
| Аспартатаминотрансфераза, ед/л | < 31 | 28 |
| Аланинаминотрансфераза, ед/л | < 35 | 34 |
| (Гамма)-глутаминтрансфераза, ед/л | < 40 | 28 |
| Щелочная фосфатаза, ед/л | 30-110 | 78 |
| Триглицериды, моль/л | 0,4-1,8 | 0,8 |
| Холестерин, моль/л | 3,5-5,5 | 4,8 |
Вариант нормы
Результаты инструментальных методов обследования
Спирометрия с бронходилатационным тестом
| До ингаляции сальбутамола | После ингаляции |
| FVC (ФЖЕЛ) 3,60 л (92% должн.) | FVC (ФЖЕЛ) 3,63 л (93%) |
| FEV1 (ОФВ1) 2,38 л (64% должн.) | FEV1 (ОФВ1) 2,90 л (80%) |
| FEV1/ FVC 66,1% | FEV1/ FVC 70,9%% |
{nbsp}
*Заключение.* Проба с бронхолитиком положительная: абсолютный прирост 520 мл, коэффициент бронходилатации - 21%
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Бронхиальная астма неаллергическая форма легкая персистирующая,обострение средней степени тяжести. Фон. Экзогенно-конституциональное ожирение 1 ст
Результаты обследования
Фиброгастроскопия
Рефлюкс- эзофагит 2 ст. Гастродуоденит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: общего анализа крови
- общего анализа крови
Эозинофилия крови является фактором риска развития обострений и необратимой бронхиальной обструкции при БА. Клиническими признаками, увеличивающими вероятность наличия БА, является эозинофилия периферической крови, необъяснимая другими причинами
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: спирометрию с бронходилатационным тестом
- спирометрию с бронходилатационным тестом
Рекомендуется проведение спирометрии всем пациентам для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей. Если при исходном спирометрическом исследовании регистрируются признаки бронхиальной обструкции, то выполняется тест на обратимость (бронходилатационный тест) с целью выявления степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Бронхиальная астма неаллергическая форма легкая персистирующая,обострение средней степени тяжести. Фон. Экзогенно-конституциональное ожирение 1 ст
- Бронхиальная астма неаллергическая форма легкая персистирующая,обострение средней степени тяжести. Фон. Экзогенно-конституциональное ожирение 1 ст
БА легкая персистирующая, т.к. дневные симптомы до развития обострения чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день, ночные симптомы отсутствовали (при легкой форме – не чаще 2-х раз в месяц); на протяжении многих лет обострений заболевания не возникало, терапия – по требованию (бронхолитики короткого действия. Больные с любой степенью тяжести БА могут иметь легкие, среднетяжелые или тяжелые обострения. Критерии обострения средней тяжести: усиление симптомов, ПСВ ~50-75% от лучшего или расчетного результата, повышение частоты использования препаратов скорой помощи ≥ 50% или дополнительное их применение в форме небулайзера, ночные пробуждения, обусловленные возникновением симптомов БА и требующие применения препаратов скорой помощи. У пациентки на протяжении двух недель развилось обострение (учащение симптомов, снижение показателей ОФВ1 64%, ПСВ 65% должного ), соответствующее средней степени тяжести.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинической картины и показателей ОФВ1
- клинической картины и показателей ОФВ1
У пациентов с впервые выявленной БА классификация по степени тяжести проводится на основании клинической картины: частоты дневных приступов и ночной симптоматики, функциональных показателей (ОФВ1, ПСВ). Пациентка не получала адекватную базисную терапию, в связи с этим оценка степени тяжести проводится так же как при впервые выявленной БА
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фиброгастроскопии
- фиброгастроскопии
У пациентов с БА могут иметь место другие заболевания, являющиеся причинами бронхиальной обструкции, что усложняет интерпретацию проведенных исследований.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: недостаточная базисная терапия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ожирение, перенесенная ОРВИ
- недостаточная базисная терапия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ожирение, перенесенная ОРВИ
К обострению БА могут привести различные триггеры, индуцирующие воспаление дыхательных путей или провоцирующие острый бронхоспазм. К основным триггерам относятся инфекции респираторного тракта (в основном, вирусы, чаще всего – риновирусы), аллергены, аэрополлютанты, физическая нагрузка, метеорологические факторы, гастроэзофагеальный рефлюкс, ожирение, недостаточная терапия.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амбулаторных условиях под наблюдением пульмонолога
- амбулаторных условиях под наблюдением пульмонолога
Нетяжелые обострения, для которых характерно снижение ПСВ на 25-50%, ночные пробуждения из-за БА и повышенная потребность в КДБА, рекомендуется лечить в амбулаторных условиях
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6–10 дозами КДБА (сальбутамол) с помощью дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) через спейсер каждые 1–2 часа
- 6–10 дозами КДБА (сальбутамол) с помощью дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) через спейсер каждые 1–2 часа
При легком и среднетяжелом обострении БА всем пациентам рекомендуется многократное применение ингаляционных КДБА . После первого часа необходимая доза КДБА будет зависеть от степени тяжести обострения. Легкие обострения купируются 2–4 дозами КДБА с помощью ДАИ каждые 3–4 ч; обострения средней тяжести требуют назначения 6–10 доз КДБА каждые 1–2 ч. Дозы препаратов подбирают в зависимости от ответа конкретного пациента.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: системные глюкокортикостероиды (преднизолон 40-50 мг/сутки 1 раз в день перорально)
- системные глюкокортикостероиды (преднизолон 40-50 мг/сутки 1 раз в день перорально)
Системные ГКС рекомендуется использовать для лечения всех обострений БА, кроме самых легких. Рекомендуется назначение 40 – 50 мг преднизолона (или его эквивалента) 1 раз в сутки сроком на 5 – 7 дней
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фиксированную комбинацию низких доз ингаляционного глюкокортикостероида (ИГКС) и быстро действующего бета2 агониста (формотерол) в режиме единого ингалятора по потребности
- фиксированную комбинацию низких доз ингаляционного глюкокортикостероида (ИГКС) и быстро действующего бета2 агониста (формотерол) в режиме единого ингалятора по потребности
У пациентов групп риска ИГКС/формотерол в качестве единого ингалятора значительно редуцирует обострения, улучшает приверженность к терапии
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Оценка контроля и выполнение спирометрии после назначения базисной терапии БА проводится через три месяца
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вопросник по контролю над астмой (ACQ-5)
- вопросник по контролю над астмой (ACQ-5)
Для оценки контроля БА рекомендуется использовать вопросник по контролю над астмой (ACQ-5) и тест по контролю над астмой (АСТ)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)