Терапия - кейс 123 — задача № 123

Правильные ответы: общий анализ мочи; исследование уровня глюкозы крови; клинический анализ крови; исследование уровня креатинина в сыворотке крови

• общий анализ мочи

  Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, определением альбумина в моче или определением альбумина в моче и исследованием креатинина в моче с расчетом отношения альбумин/креатинин (оптимально) [84, 85].
  
  ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР В, УДД 2)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• исследование уровня глюкозы крови

  Для выявления предиабета, СД и оценки сердечно-сосудистого риска всем пациентам с АГ рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови [73, 74, 75, 76, 77, 78].
  
  ЕОК/ЕОАГ нет (УУР А, УДД 2)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• клинический анализ крови

  Всем пациентам с АГ с целью исключения вторичной гипертензии рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (исследование уровня общего гемоглобина в крови, оценка гематокрита, исследование уровня лейкоцитов и тромбоцитов в крови) [27].
  ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• исследование уровня креатинина в сыворотке крови

  Всем пациентам с АГ для выявления нарушения функции почки оценки сердечно-сосудистого риска рекомендуются исследование уровня креатинина в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73м2 по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI) [79] в специальных калькуляторах (Приложение Г3) [27, 79].
  
  ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР B, УДД 2)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: рентгенографию органов грудной клетки; электрокардиографию; дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий

• рентгенографию органов грудной клетки

  Всем пациентам с АГ для уточнения состояния малого круга кровообращения и выявления легочного застоя рекомендуется проведение прицельной рентгенографии органов грудной клетки [27].
  
  ЕОК/ЕОАГ нет (УУР С, УДД 5)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• электрокардиографию

  Всем пациентам с АГ для выявления ГЛЖ и определения СС риска рекомендуется проведение 12-канальной ЭКГ (регистрация электрокардиограммы) [27, 95, 96].
  
  ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР В, УДД 1)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий

  Пациентам с АГ в сочетании с ЦВБ или признаками атеросклеротического поражения сосудов других локализаций, при указании в анамнезе на преходящую слабость в конечностях с одной стороны или онемение половины тела, а также мужчинам старше 40 лет, женщинам старше 50 лет и пациентам с высоким общим сердечно-сосудистым риском (Приложение Г2) рекомендуется дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий для выявления атеросклеротических бляшек/стенозов внутренних сонных артерий [27, 108].
  
  ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР В, УДД 1)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 2

• 2

  Степень повышения АД (степень АГ (Таблица П2, Приложение А3) обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ. Если пациент принимает антигипертензивную терапию, то в диагнозе не указывается степень АГ, а указывается наличие контроля АД (достигнуто/не достигнуто целевое АД),
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  Таблица П2/А3. Классификация АД, измеренного в медицинском учреждении, и определение степеней гипертензии
  
  (2)

Правильный ответ: 2

• 2

  Стадия II подразумевает наличие бессимптомного поражения органов-мишеней, связанного с АГ и/или ХБП, и/или СД без поражения органов-мишеней и предполагает отсутствие АКС.
  
  Бессимптомное ПОМ:
  
  • Артериальная жесткость:
  • Пульсовое давление (ПД) (у пожилых пациентов) ≥60 мм рт. ст. при отсутствии недостаточности клапанов аорты
  • Каротидно-феморальная СПВ >10 м/с
  • Электрокардиографические (ЭКГ) признаки ГЛЖ на (индекс Соколова–Лайона (SV1+RV5-6 > 35 мм), или амплитуда зубца R в отведении aVL ≥11 мм, корнельское произведение >2440 мм x мс или корнельский вольтажный индекс (SV3 + RaVL ) >28 мм для мужчин и >20 мм для женщин);
  • Эхокардиографические признаки ГЛЖ (индекс массы миокарда ЛЖ (масса ЛЖ, г/рост, м) формула ASE для пациентов с избыточной массой тела и ожирением: для мужчин >50 г/м2,7, для женщин >47 г/м2,7; индексация на площадь поверхности тела (масса ЛЖ/рост, м2) для пациентов с нормальной массой тела: >115 г/м2(мужчины) и > 95 г/м2 (женщины);
  • Альбуминурия 30–300 мг/24 ч или отношения альбумин-креатинин 30–300 мг/г или 3,4-34 мг/ммоль (предпочтительно в утренней порции мочи) либо протеинурия по данным оценки тест-полоской;
  • ХБП С3 стадии с СКФ >30–59 мл/мин/1,73 м2;
  • Лодыжечно-плечевой индекс <0,9;
  • Выраженная ретинопатия: наличие кровоизлияний, экссудатов или отека соска зрительного нерва.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 5

• 5

  Всем пациентам с АГ для улучшения контроля заболевания рекомендуется ограничение употребления соли до <5 г в сутки [140, 141, 142, 143].
  
  ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: комбинации блокаторов ренин-ангиотензиновой системы (ингибиторы АПФ или блокаторы ангиотензиновых рецепторов) в сочетании с антагонистами кальция и/или диуретиками

• комбинации блокаторов ренин-ангиотензиновой системы (ингибиторы АПФ или блокаторы ангиотензиновых рецепторов) в сочетании с антагонистами кальция и/или диуретиками

  Всем пациентам с АГ (кроме пациентов низкого риска с АД<150/90 мм рт. ст., пациентов ≥80 лет, пациентов с синдромом старческой астении) в качестве стартовой терапии рекомендована комбинация АГП, предпочтительно фиксированная, для улучшения приверженности к терапии.
  Предпочтительные комбинации для большинства пациентов (отдельные клинические ситуации описаны в соотвествующих разделах) должны включать ингибитор ренин-ангиотензиновой системы (иРААС) (ингибиторы АПФ или БРА) и АК или диуретик (Приложение Б2, Б5) [158, 159, 160, 161, 162].
  
  ЕОК/ЕОАГ IA (УУР А, УДД 1)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: эналаприла и фелодипина

• эналаприла и фелодипина

  • Всем пациентам с АГ (кроме пациентов низкого риска с АД<150/90 мм рт. ст., пациентов ≥80 лет, пациентов с синдромом старческой астении) в качестве стартовой терапии рекомендована комбинация АГП, предпочтительно фиксированная, для улучшения приверженности к терапии. Предпочтительные комбинации для большинства пациентов (отдельные клинические ситуации описаны в соотвествующих разделах) должны включать ингибитор ренин-ангиотензиновой системы (иРААС) (ингибиторы АПФ или БРА) и АК или диуретик (Приложение Б2, Б5) [158, 159, 160, 161, 162].
  ЕОК/ЕОАГ IA (УУР А, УДД 1)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  К запрещенным комбинациям относится комбинация двух иРААС, АРНИ+ИАПФ, АРНИ+БРА и ББ с недигидропиридиновым АК (селективным блокатором кальциевых каналов с прямым действием на сердце)).
  
  (2)

Правильный ответ: 120-<130

• 120-<130

  Пациентам моложе 65 лет, получающих антигипертензивную терапию, рекомендуется снижать САД до значений 120–<130 мм рт. ст., в связи с доказанным влиянием вмешательства на СС риск [120, 121, 129, 132, 133].
  
  ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 70–79

• 70–79

  Всем пациентам с АГ вне зависимости от возраста, уровня риска и наличия сопутствующих заболеваний рекомендуется снижать ДАД до целевых значений 70–79 мм рт. ст. (таблица П19, Приложение А3) [132, 121, 135].
  
  ЕОК/ЕОАГ IIaB (УУР B, УДД 1)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: бета-адреноблокаторам

• бета-адреноблокаторам

  Для лечения ГК используются следующие парентеральные препараты:
  
  * Вазодилататоры для лечения заболеваний сердца:
  
  ** нитроглицерин** (при острой левожелудочковой недостаточности);
  ** нитропруссида натрия дигидрат (является препаратом выбора при острой гипертонической энцефалопатии).
  
  * ИАПФ: эналаприлат (предпочтителен при острой левожелудочковой недостаточности);
  * ББ (предпочтительны при расслаивающей аневризме аорты и ОКС);
  * диуретики (фуросемид** при острой левожелудочковой недостаточности);
  * альфа-адреноблокаторы (урапидил**);
  * антипсихотические средства (дроперидол**).
  
  В остром периоде инсульта вопрос о необходимости снижения АД и его оптимальной величине рекомендуется решать совместно с врачом-неврологом, индивидуально для каждого пациента [27, 507].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: дилтиазема

• дилтиазема

  Назначение дилтиазема и верапамила** не рекомендуется пациентам с АГ и ХСНнФВ из-за их отрицательного инотропного действия и риска ухудшения ХСН [267, 268, 269, 270].
  
  ЕОК IIIC (УУР А, УДД 2).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ингибиторы АПФ

• ингибиторы АПФ

  иРААС рекомендуются в качестве компонента терапевтической стратегии при наличии альбуминурии высокой степени или протеинурии, как более эффективные препараты для уменьшения выраженности альбуминурии [226, 235].
  
  ЕОК/ЕОАГ IА (УУР А, УДД 1)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)