Педиатрия (специалитет) - кейс 29 — задача № 29
Девочка 17 лет поступила в педиатрическое отделение стационара.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Девочка 17 лет поступила в педиатрическое отделение стационара.
Жалобы
На боли в животе, стул кашицеобразный, до 4 раз в день, иногда - с примесью слизи, крови, ночные дефекации редко, похудание на 3 кг за 3 мес., общую слабость.
Анамнез заболевания
Перечисленные жалобы беспокоят в течение 6 месяцев после стрессвой ситуации – развод родителей, дважды госпитализировалась в инфекционный стационар с диагнозом «Острый инфекционный энтероколит неясной этиологии». На фоне приема Нифуроксазида, Ципрофлоксацина – улучшение временное. Настоящая госпитализация связана с усилением болей в животе на фоне приема молока, мармелада, халвы.
Анамнез жизни
* Девочка от 1 беременности, протекавшей с угрозой прерывания на ранних сроках. Роды I срочные, физиологичные, масса тела при рождении 3200 г, длина 51 см. До 4-хмесячного возраста находилась на естественном вскармливании, с 4 месяца получала молочную смесь, с 5 мес. введен прикорм – каши, овощное пюре.
* Перенесенные заболевания: ветряная оспа в 5 лет, острый инфекционный энтероколит в 17 лет
* Операции, травмы - отрицает
* Аллергоанамнез не отягощен.
* Наследственный анамнез отягощен по линии матери патологией ЖКТ (у матери – хронический гастрит), отец здоров.
Объективный статус
Состояние ребенка средней тяжести. Вес 50 кг (10-25 перцентиль), рост 170 см (75-90 перцентиль). Кожа бледная, умеренной влажности, чистая от сыпи. На коже межъягодичной складки – гиперемия и единичные эрозии. Лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимой патологии. Со стороны легочной и сердечно-сосудистой систем патологических отклонений не выявлено. Живот не увеличен в размерах, вздут, при поверхностной пальпации повышенная чувствительность в левой подвздошной области. При глубокой пальпации определяется участок спазмированной сигмовидной кишки, плотной эластичной консистенции, малоподвижный, болезненный, урчащий. Стул до 5 раз в сутки, в том числе в ночное время, кашицеобразный с примесью слизи и крови.
Результаты лабораторных методов обследования
Анализ крови общий
| Общий анализ крови | Ед/изм | Долж.зн. | Результат |
| HGB | г/л | 120-155 | 107 |
| WBC | 10^9/л | 5,6-11,5 | 11,5 |
| RBC | 10^12/л | 4,1-5,1 | 4,15 |
| HCT | % | 36-46 | 44,4 |
| MCV | фл | 78-96 | 78,2 |
| MCH | пг | 25-35 | 24 |
| PLT | 10^9/л | 150-440 | 450 |
| Нейтрофилы % | % | 43-65 | 75 |
| Лимфоциты % | % | 29-45 | 15 |
| Моноциты % | % | 3-9 | 7 |
| Эозинофилы % | % | 1-5 | 2,6 |
| Базофилы % | % | 0-0,5 | 0,4 |
| СОЭ | мм/час | 2-20 | 16 |
Анализ крови биохимический
| Показатели | Результат | Норма |
| Общий белок | 54 | 54-87 г/л |
| Альбумин | 38 | 38-46 г/л |
| Железо | 4,6 | 11-36 мкмоль/л |
| Ферритин | 10 | 30-140 мкмоль/л |
| ОЖСС | 71,4 | 20-62 мкмоль/л |
| АСТ | 14 | 0-37 е/л |
| АЛТ | 12 | 0-41 е/л |
| СРБ | 14 | 0-10 ед |
Анализ крови на коагулограмму
| Показатель | Результат | Норма |
| Протромбиновая активность по Квику | 73 % | 60-130% |
| МНО | 1,14 | 0,85-1,15 |
| Фибриноген | 4,7 | 1,8-3,5г/л |
| АЧТВ | 31” | 23”-32” |
| Тромбиновое время | 14,9” | 14”-21” |
Результаты лабораторных методов обследования
Анализ кала копрологический
| Показатели | Результат | Норма |
| Реакция | 7,0 | 6,0 |
| Мышечные волокна с исчерченностью | - | - |
| Без исчерченности | - | - |
| Соединительная ткань | - | - |
| Жир нейтральный | + | Небольшое количество |
| Жирные кислоты | +++ | Небольшое количество |
| Мыла | ++ | Небольшое количество |
| Растительная клетчатка переваримая | ++ | - |
| Крахмал | - | - |
| Слизь | - | - |
| Дрожжевые грибы | +++ | - |
| Яйца глистов, цисты лямблий, | Не обнаружены | Не обнаружены |
| Реакция на скрытую кровь | положительная | Не обнаружено |
| Лейкоциты | 20 в п/зр скоплениями | 0-1 в п/зр |
| Эритроциты | 10-15 в п/зр | отсутствуют |
Посев кала на возбудителей кишечных инфекций
| Показатель | Результат |
| Бактериологический посев кала на возбудителей кишечных инфекций (сальмонеллы, шигеллы, эшерихии, иерсинии) | Штаммы энтеробактерий рода Salmonella, Shigella, E. coli, Yersinia не обнаружены |
Анализ кала на кальпротектин
| Показатель | Результат | Норма |
| Кальпротектин фекальный | 720 мкг/гр | <50 мкг/гр |
Результаты инструментального метода обследования
Илеоколоноскопия с лестничной биопсией
ПОДВЗДОШНАЯ, ВОСХОДЯЩАЯ, ПОПЕРЕЧНО-ОБОДОЧНАЯ, НИСХОДЯЩАЯ КИШКА:
слизистая оболочка бледно-розовая, блестящая, с четким ворсинчатым слоем, сосудистыйрисунок прослеживается отчетливо.
СИГМОВИДНАЯ КИШКА:
слизистая оболочка сигмовидной кишки отечная, неравномерно гиперемирована, шероховатая, с мелкими эрозиями, микроабсцессами и множественными точечными внутрислизистыми кровоизлияниями; контактная ранимость слизистой оболочки. В н/3 сигмы и области ректосигмоидного перехода и за ним множественные язвенные дефекты звездчатой формы 0,4х1,0 см, с фиксированными геморрагическими сгустками и наложениями фибрина сосудистый рисунок не прослеживается. В н/3 сигмовидной кишки и в просвете ампулы прямой кишки большое количество свежей крови с мелкими геморрагическими сгустками,
ПРЯМАЯ КИШКА:
при отмывании слизистая прямой кишки диффузно гиперемирована, отёчная, сосудистый рисунок практически не виден, местами деформирован, при инсуффляции отмечается спонтанная кровоточивость. При осмотре сфинктера: на 11 ч на кожной складке выше ануса на 3 см визуализируется линейная эрозия протяженностью до 1,5 см с наложением фибрина.
Была взята биопсия: №1 - 1 фрагмент из сигмовидной кишки, №2 - 1 фрагмент из края язвенного дефекта в н/3 сигмовидной кишки, №3 и №4- фрагменты из прямой кишки. После взятия биопсии отмечается выраженная кровоточивость. Профилактический эндогемостаз, орошение Гемоблок - 30 мл.
*Заключение:* Язвенный проктосигмоидит. Эрозия кожи межъягодичной области.
Гистологическое исследование:
В препарате серийные срезы 4 - х фрагментов слизистой оболочки толстой кишки с однотипной гистологической картиной. Поверхность слизистой оболочки неровная, с эрозивно — язвенными дефектами, наложениями гнойно-фибринозного экссудата. Покровный эпителий местами некротизирован, с выраженным повреждением, десквамацией, инфильтрацией, сегментоядерными лейкоцитами. Отмечаются крипт — абсцессы, криптит, деформация, деструкция и укорочение крипт. В собственной пластинке выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация с примесью нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов, отек, очаговые кровоизлияния. За мышечной пластинкой очаговая лимфоцитарная инфильтрация.
*Заключение:* Хронический высокоактивный выраженный (эрозивно-язвенный) колит.
Результаты обследования
Эзофагогастродуоденоскопия
Пищевод – не деформирован. В просвете – прозрачная слизь. Слизистая пищевода гладкая, блестящая, розового цвета. Кардия – плотно не сомкнута. Зубчатая линия выражена. В желудке – немного пенистой слизи. Активная перистальтика. Складки высокие, равномерно расправляются воздухом. Слизистая желудка гладкая, розового цвета. Привратник – сомкнут. Складки привратника выражены. Луковица 12перстной кишки – не деформирована. Слизистая луковицы розового цвета, выраженными складками. Большой дуоденальный сосочек – внешне не изменен. Тощая кишка – выражены складки, просвет заметно сужен в просвете скудная слизь. Взята биопсия слизистой тощей кишки и слизистой желудка.
*Заключение:* Патологии не выявлено
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Язвенный колит, ректосигмоидит, первичная атака, умеренной степени активности
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хронической
- хронической
Диагноз ЯК следует подозревать у ребенка с хронической (≥4 недель) диареей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: язвенный колит
- язвенный колит
Как правило, диагноз ЯК следует подозревать у ребенка с хронической (≥4 недель) или повторяющейся (≥2 эпизодов в течение 6 мес.) диареей с кровью, тенезмами, болями в животе после исключения инфекционных и других причин, а в тяжелых случаях – с потерей массы тела, общей слабостью и рвотой. Особенно настораживающими данными в отношении ВЗК у ребенка являются сопутствующая задержка роста и/или пубертатного развития, наличии ВЗК в семье, повышении маркеров воспаления или наличии анемии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический; на коагулограмму; клинический
- биохимический
Всем пациентам с подозрением на ВЗК рекомендовано определять С-реактивный белок, определять общий белок, альбумины, печеночные пробы, электролиты, оценить обмен железа
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2021 г
(1) - на коагулограмму
Всем пациентам с явлениями гемоколита рекомендовано проводить гемокоагулограмму
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2021 г
(1) - клинический
Всем пациентам рекомендовано проводить клинический анализ крови (гематокрит, скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: копрологический; посев на возбудителей кишечных инфекций; на кальпротектин
- копрологический
При остром течении ЯК (первой атаке заболевания) рекомендовано выполнить бактериологическое и микроскопическое исследование кала (Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на возбудителя дизентерии (Shigella spp.), Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий на возбудители брюшного тифа и паратифов (Salmonella typhi), Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на возбудитель иерсиниоза (Yersinia enterocolitica).
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2021 г
(1) - посев на возбудителей кишечных инфекций
При остром течении ЯК (первой атаке заболевания) рекомендовано выполнить бактериологическое и микроскопическое исследование кала (Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на возбудителя дизентерии (Shigella spp.), Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий на возбудители брюшного тифа и паратифов (Salmonella typhi), Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на возбудитель иерсиниоза (Yersinia enterocolitica)
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2021 г
(1) - на кальпротектин
Рекомендовано проведение исследования уровня кальпротектина в кале всем пациентам с подозрением на ЯК с целью дифференциальной диагностики колита с диареей невоспалительной природы и далее регулярно в динамическом наблюдении с целью неинвазивного динамического контроля воспаления.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анализа кала на токсины А и В к Clostridium Difficile
- анализа кала на токсины А и В к Clostridium Difficile
Как при дебюте заболевания, так и при обострениях, рекомендуется исследование токсинов А и В C.difficile (особенно, при недавно проведенном курсе антибиотикотерапии или пребывании в стационаре), определение токсина Clostirium difficile рекомендуется проводить не менее, чем в 3 отдельных порциях стула
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: илеоколоноскопия с лестничной биопсией
- илеоколоноскопия с лестничной биопсией
Рекомендовано проведение колоноскопии с илеоскопии. Данные исследования являются обязательной процедурой для установления диагноза ЯК, а также для решения вопроса о колэктомии. Визуализация тонкой кишки рекомендована для исключения болезни Крона (БК), особенно у пациентов с нетипичной клинической симптоматикой
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2021 г
(1)
Гистологическая диагностика язвенного колита состоит из следующих этапов:
1. Подтверждение наличия воспалительного заболевания кишечника: выявление признаков хронического воспаления (базальный плазмоцитоз и нарушение архитектоники (разветвленность и разнонаправленность крипт, появление крипт разного диаметра, диффузная атрофия крипт), наличие клеток Панета в левых отделах толстой кишки).
2. Дифференциальный диагноз с болезнью Крона: для язвенного колита характерно наличие однотипных изменений в биоптатах, взятых из разных участков толстой кишки с эндоскопическими признаками воспаления, неровная поверхность слизистой, уменьшение числа бокаловидных клеток и муцина, отсутствие гранулем.
3. Оценка активности воспаления: наличие криптитов (внедрение нейтрофилов в эпителий крипт) и крипт-абсцессов (скопление нейтрофилов в просвете крипт). Для острых инфекционных колитов характерно наличие активности воспаления при отсутствии признаков хронического воспаления.
(2)
Рекомендовано при проведении биопсии (Биопсия тонкой кишки эндоскопическая, Биопсия ободочной кишки эндоскопическая, Биопсия сигмовидной кишки с помощью видеоэндоскопических технологий, Биопсия прямой кишки с помощью видеоэндоскопических технологий) при постановке диагноза язвенного колита взятие биоптатов слизистой оболочки прямой кишки и не менее чем из 4 других участков толстой кишки, а также слизистой оболочки подвздошной кишки с гистологическим исследованием биоптатов
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эзофагогастродуоденоскопии
- эзофагогастродуоденоскопии
В зависимости от клинической картины и лабораторно- инструментальных данных могут проводиться:
* Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование тонкой и ободочной кишки с целью выявления изменений со стороны тонкой кишки;
* Ультразвуковое исследование прямой кишки трансректальное с целью оценки активности процесса и обнаружения/исключения параректальных абсцессов;
* Эзофагогастродуоденоскопия с целью выявления изменений верхних отделов пищеварительного тракта;
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ректосигмоидит, первичная атака, умеренной степени активности
- ректосигмоидит, первичная атака, умеренной степени активности
При формулировании диагноза следует отразить характер течения заболевания, протяженность поражения, тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие гормональной зависимости или резистентности, а также наличие внекишечных или кишечных осложнений ЯК.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2021 г
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: железодефицитная
- железодефицитная
Железодефицитная анемия - гипохромная микроцитарная анемия, развивающаяся вследствие снижения количества железа в организме
По клиническому анализу крови могут быть диагностированы анемия (железодефицитная, анемии хронического заболевания), лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления или на фоне стероидной терапии), тромбоцитоз
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: препараты 5-аминосалициловой кислоты
- препараты 5-аминосалициловой кислоты
Пероральное назначение препаратов 5-АСК (Месалазин) рекомендовано в качестве терапии первой линии для индукции и поддержания ремиссии у детей при легкой и среднетяжелой активности язвенного колита
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глюкокортикостероиды
- глюкокортикостероиды
При отсутствии ответа на пероральный месалазин в течение 2 недель рекомендовано назначение альтернативного лечения, например, к подключению местной терапии (если еще не проводится) или назначению пероральных кортикостероидов
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прием обычной пищи
- прием обычной пищи
Рекомендован у пациентов с ЯК прием обычной пищи, при невозможности – отдавать предпочтение энтеральному питанию (питательные смеси или жидкости). Парентеральное питание применять при полной невозможности энтерального питания
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2021 г
(1)
Специальная диета или пищевые добавки неэффективны и не рекомендованы к использованию для индукции и поддержания ремиссии при ЯК у детей, а в некоторых случаях могут способствовать дефициту питательных веществ
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)