Терапия - кейс 692 — задача № 692
В терапевтическое отделение поступил больной Г. 60 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
В терапевтическое отделение поступил больной Г. 60 лет.
Жалобы
На боли за грудиной давящего характера с иррадиацией в левую руку, возникающие при ходьбе на дистанцию менее 20 метров и в покое в ночное время, кратковременные, купирующиеся самостоятельно в покое или после приёма нитроглицерина в течение 2 минут.
Анамнез заболевания
На протяжении многих лет отмечает повышение АД максимально до 210/120 мм рт. ст. без субъективных ощущений, адаптирован к 130/90 мм рт. ст., АД не контролировал, регулярно медикаментозной терапии не получал.
Пять лет назад без предшествующего коронарного анамнеза перенес инфаркт миокарда передней локализации без образования зубца Q. В стационаре по месту жительства проведена эндоваскулярная реваскуляризация, выписан на двойной антиагрегантной терапии. На фоне антиангинальной, антигипертензивной терапии состояние пациента оставалось стабильным.
Настоящее ухудшение в течение 1 месяца в виде возобновления болей за грудиной давящего характера, возникающие при ходьбе на дистанцию менее 20 метров и в покое в ночное время, кратковременные, купирующиеся самостоятельно в покое или после приёма нитроглицерина в течение 2 минут.
Анамнез жизни
* иные хронические заболевания отрицает
* длительный стаж курения, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергические реакции отрицает
Объективный статус
Общее состояние: средней тяжести. Сознание: ясное. Рост: 165 см. Вес: 86 кг. ИМТ: 31 кг/м2. Температура тела: 36,5 градусов. Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, нормальной окраски и влажности. Периферические отеки: нет.Аускультация легких: Дыхание жесткое, проводится по всем отделам. Хрипы не выслушиваются. ЧДД: 16.
Аускультация сердца: Тоны сердца: ритмичные. ЧСС: 68 в минуту. I тон: ослаблен над верхушкой. II тон: акцент II тона над аортой. Дополнительные тоны: нет. Шумы сердца: нет. Шум трения перикарда: нет. Пульс: 68 в минуту. Пульс на лучевых артериях наполнение: удовлетворительное. Артериальное давление: 130/90 мм рт. ст.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень не увеличена. Стул регулярный, оформленный.
Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание не нарушено.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; определение уровня сердечного тропонина Т или I; общий анализ мочи; общий анализ крови
- биохимический анализ крови
У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (общий белок, мочевина, общий билирубин, определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в крови).
Клинические рекомендации Минздрава России.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1) - определение уровня сердечного тропонина Т или I
У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST рекомендуется исследование динамики уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов в крови, предпочтительно сердечного тропонина Т или I, для подтверждения/исключения ИМ и оценки риска неблагоприятного исхода.
Клинические рекомендации Минздрава России.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1) - общий анализ мочи
У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи в рамках первичного обследования при поступлении в стационар и, при необходимости, последующего динамического наблюдения во время госпитализации.
Клинические рекомендации Минздрава России.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1) - общий анализ крови
У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови.
Клинические рекомендации Минздрава России.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: электрокардиографию; эхокардиографию; коронароангиографию
- электрокардиографию
В течение 10 мин от начала первичного медицинского контакта с пациентом с подозрением на ОКС для определения типа ОКС и дифференциальной диагностики с иными заболеваниями рекомендуется регистрация ЭКГ в 12 отведениях на месте первичного контакта и интерпретация электрокардиографических данных квалифицированным специалистом (медицинским работником).
Клинические рекомендации Минздрава России.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1) - эхокардиографию
У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST рекомендуется выполнить эхокардиографию (ЭхоКГ) с обязательной оценкой фракции выброса (ФВ) ЛЖ для уточнения диагноза, подходов к лечению, проведения дифференциальной диагностики и выявления осложнений.
Клинические рекомендации Минздрава России.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1) - коронароангиографию
При подозрении на ОКСбпST рекомендуется выполнение КГ для уточнения диагноза, оценки прогноза, определения показаний для инвазивного лечения и выбора метода реваскуляризации миокарда.
Клинические рекомендации Минздрава России.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Нестабильная стенокардия
- Нестабильная стенокардия
При ОКС симптомы, как правило, сходны по характеру с возникающими при приступе стенокардии, но отличаются по силе и продолжительности; в ряде случаев симптомы полностью не купируются приемом нитроглицерина**, а иногда — и повторными инъекциями наркотических анальгетиков. Интенсивность болевого синдрома может быть различной — от незначительной до невыносимой; симптомы могут носить волнообразный характер и продолжаться от 20 минут до нескольких часов.
Клинические рекомендации Минздрава России.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: GRACE
- GRACE
У пациентов с ОКСбпST для стратификации риска неблагоприятного исхода рекомендуется использовать валидизированные индексы и шкалы, в частности шкалу GRACE.
Клинические рекомендации Минздрава России.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: чувство сжатия, давления или тяжести за грудиной
- чувство сжатия, давления или тяжести за грудиной
Для ишемии / повреждения / некроза миокарда характерны боль или чувство сжатия, давления или тяжести за грудиной, которые иногда описываются пациентом как дискомфорт. Возможны иррадиация в левую руку, левое плечо, горло, нижнюю челюсть, эпигастрий, а также нетипичные клинические проявления, такие как потливость, тошнота, боль в животе, одышка, удушье, потеря сознания, которые в некоторых случаях являются единственными или доминирующими.
Клинические рекомендации Минздрава России.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нитратов
- нитратов
У пациентов с ОКСбпST рекомендуется применение органических нитратов при подозрении на вазоспастический механизм развития ОКС, а также при доказанной вазоспастической стенокардии — для купирования и профилактики приступов стенокардии.
Клинические рекомендации Минздрава России.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: морфин
- морфин
Для устранения боли, с целью седации и снижения симпатической активности, приводящей к тахикардии и повышению АД, у пациентов с ОКСбпST рекомендуется внутривенное введение морфина** (группа N02AA – природные алкалоиды опия; син.: наркотические анальгетики)
Клинические рекомендации Минздрава России.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторов АПФ
- ингибиторов АПФ
У пациентов с острым коронарным синдром без подъема сегмента ST при ФВ ЛЖ <40%, АГ, сахарном диабете, хронической болезни почек (ХБП) рекомендуются ингибиторы АПФ для предотвращения дисфункции ЛЖ, сердечной недостаточности и смерти, если к препаратам этой группы нет противопоказаний.
Клинические рекомендации Минздрава России.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 600
- 600
Пациентам с острым коронарным синдром без подъема сегмента ST, которые не могут получать прасугрел или тикагрелор, или нуждаются в пероральном приёме антикоагулянтов, в добавление к ацетилсалициловой кислоте рекомендуется клопидогрел (нагрузочная доза 300 или 600 мг, поддерживающая 75 мг 1 раз в сутки внутрь) с целью снижения риска неблагоприятных исходов (сумма случаев сердечно- сосудистой смерти, ИМ и инсульта).
Комментарии: Если выполняется ЧКВ, рекомендуется нагрузочная доза клопидогрела 600 мг; в остальных случаях рекомендуется нагрузочная доза 300 мг.
Клинические рекомендации Минздрава России.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в течение 12 месяцев
- в течение 12 месяцев
Всем пациентам с ОКСбпST, не имеющим высокого риска кровотечений, в добавление к АСК{asterisk}{asterisk} рекомендуются ингибиторы Р2Y12-рецептора тромбоцитов (клопидогрел{asterisk}{asterisk}, тикагрелор{asterisk}{asterisk}, прасугрел) сроком на 12 месяцев для снижения суммарного риска смерти, ИМ и ишемического инсульта.
Клинические рекомендации Минздрава России.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: статинов
- статинов
Для снижения суммарного риска повторных ишемических событий у пациентов с ОКСбпST вне зависимости от исходного уровня холестерина (ХС) рекомендуется в период госпитализации начать или продолжить лечение ингибитором 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзима А редуктазы (ингибитором ГМГ-КоА-редуктазы) в высокой дозе при отсутствии противопоказаний.
Клинические рекомендации Минздрава России.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диетолога
- диетолога
Для реализации программы КР пациентов, перенесших ОКСбпST, рекомендуется сформировать мультидисциплинарную команду специалистов (врачи-кардиологи, врач-терапевт/врач общей практики, врач-диетолог, врач/инструктор по лечебной физкультуре, медицинский психолог, медицинские сестры.
Клинические рекомендации Минздрава России.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
В связи с тем, что у пациента ИМТ 31 кг/м2, что соответствует 1 степени ожирения, в программу кардиореабилитации следует обязательно включить врача-диетолога.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)