Гастроэнтерология - кейс 169 — задача № 169
Мужчина 56 лет обратился к гастроэнтерологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 56 лет обратился к гастроэнтерологу.
Жалобы
На периодические ноющие боли в нижней половине живота не зависящие от дефекации, жидкий стул до 2-3 раз в сутки без патологических примесей, общую слабость, вздутие живота
Анамнез заболевания
Из анамнеза заболевания известно, что 15 лет назад появились ноющие боли в животе, возникающие через 2,5 часа после еды и ночью, тошнота, однократная рвота бурого цвета. Также отмечалось появление стула чёрного цвета, однократно. Была диагностирована язва 12-перстной кишки, ассоциированная с H. pylori. Проводилась эрадикационная терапия с положительным эффектом. Длительное время чувствовал себя удовлетворительно. Шесть лет назад в связи с появлением ноющих болей внизу живота, жидкого стула до 2 раз в сутки обратился к гастроэнтерологу по месту жительства. При колоноскопии: аппарат проведен в подвздошную кишку, которая осмотрена на расстоянии 10-15 см, просвет терминального отдела подвздошной кишки не изменен, слизистая оболочка розового цвета, поверхность кишки бархатистая, на протяжении 5 см от илеоцекального клапана, определяются 4 язвы размером от 3 x 3 до 5 x 5 мм, их дно покрыто фибрином, края язв отечные.
Проводилось лечение: щадящая диета, Ультоп 20 мг по 1т утром и вечером до еды, Смекта по 1 х 2 раза в день между едой, Креон 10000 по 1 табл. х 3 раза в день во время еды, Месалазин 500 мг по 2 табл х в день после еды, Буденофальк 3 мг по 1 табл. х 3 раза в день после еды с положительным эффектом. В дальнейшем ежегодно находился на стационарном лечении. При колоноскопии: отмечалась эндоскопическая ремиссия. Пациент чувствовал себя удовлетворительно и Месалазин самостоятельно отменил. Год спустя вновь отметил ухудшение самочувствия, когда появились вышеуказанные жалобы, в связи с чем обратился к врачу. Пациент госпитализирован в клинику для лечения в условиях стационара.
Анамнез жизни
- Родился в г. Москва;
- рос и развивался соответственно возрасту;
- образование высшее, работает инженером;
- вредные привычки: курение и злоупотребление алкоголем отрицает;
- семейное положение: женат, трое детей;
- аллергологический анамнез: не отягощен;
- наследственный анамнез: не отягощен;
- перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Положение активное. На вопросы отвечает правильно, ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Гиперстенического телосложения, рост 180 см, вес 85 кг, индекс массы тела - 26,2 кг/м2, t тела – 36,7°C.
Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Суставы при осмотре не изменены. Голосовое дрожание и бронхофония не изменены. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС=Пульс 78 в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, симметричный, при пальпации болезненный в верхней и нижней половине живота, симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. Кишечная перистальтика выслушивается. Стул 2-3 раз в сутки, кашицеобразный или жидкий, без патологических примесей. Печень по данным перкуссии и пальпации на уровне края реберной дуги. . Пальпация печени безболезненна. Селезенка 10х7 см. Мочеиспускание не изменено. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; токсины А и В _Clostridium difficile_; общий анализ крови
- биохимический анализ крови
Всем пациентам с целью определения степени анемии, признаков системного воспаления и метаболических нарушений рекомендованным минимумом лабораторной диагностики является исследование крови:
Определение уровня общего железа, трансферрина и ферритина
Определение уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, общего белка, альбуминов в крови, натрия, калия в крови, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы в крови
Биохимическое исследование позволяет выявить электролитные нарушения, гипопротеинемию (в частности, гипоальбуминемию)
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
(1)
(2)
(3) - токсины А и В _Clostridium difficile_
Пациентам с БК при недавно проведенном курсе антибиотикотерапии или пребывании в стационаре рекомендовано выполнять копрологическое исследование для исключения острой кишечной инфекции, исследование на наличие токсинов клостридии диффициле (_Clostridium difficile_) для исключения клостридиальной инфекции
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
(1)
(2) - общий анализ крови
Всем пациентам с целью определения степени анемии, признаков системного воспаления и метаболических нарушений рекомендованным минимумом лабораторной диагностики является исследование крови:
Определение уровня общего гемоглобина, … гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов крови и скорости оседания эритроцитов (СОЭ)
При клиническом анализе крови могут быть диагностированы анемия (железодефицитная, анемии хронического заболевания, В-12- или фолат-дефицитная), лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления, при наличии абсцесса или на фоне стероидной терапии)
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эзофагогастродуоденоскопия; биопсия слизистой оболочки кишки в зоне поражения; колоноскопия с илеоскопией
- эзофагогастродуоденоскопия
При первичной диагностике БК, подозрении на прогрессирование заболевания, при признаках рецидива, а также при ежегодном контроле рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии для исключения/подтверждения поражения верхних отделов ЖКТ
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
(1) - биопсия слизистой оболочки кишки в зоне поражения
Пациентам с острой атакой БК или при первом обращении рекомендовано проведение биопсии слизистой оболочки кишки в зоне поражения и патолого-анатомическое исследование биопсийного материала для уточнения диагноза
Морфологическими признаками БК служат:
* Глубокие щелевидные язвы, проникающие в подслизистую основу или мышечный слой;
* Саркоидные гранулемы (скопления эпителиоидных гистиоцитов без очагов некроза и гигантских клеток), которые обычно обнаруживаются в стенке резецированного участка и только в 15–36 % случаев – при биопсии слизистой оболочки);
* Фокальная (дискретная) лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки;
* Трансмуральная воспалительная инфильтрация с лимфоидной гиперплазией во всех слоях кишечной стенки;
* Поражение подвздошной кишки со структурными изменениями ворсин, мукоидной или псевдопилорической метаплазией крипт и хроническим активным воспалением [21];
* Прерывистое поражение – чередование пораженных и здоровых участков кишки (при исследовании резецированного участка кишки).
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8) - колоноскопия с илеоскопией
Пациентам с БК при необходимости определения локализации, протяженности, степени активности воспалительного процесса рекомендовано проведение колоноскопии с исследованием терминального отдела подвздошной кишки
Эндоскопическими критериями диагностики БК являются регионарное (прерывистое) поражение слизистой оболочки, симптом «булыжной мостовой» (сочетание глубоких продольно ориентированных язв и поперечно направленных язв c островками отечной гиперемированной слизистой оболочкой), линейные язвы (язвы-трещины), афты, а в некоторых случаях - стриктуры и устья свищей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: терминальный илеит, хроническое рецидивирующее течение, легкая степень тяжести
- терминальный илеит, хроническое рецидивирующее течение, легкая степень тяжести
При формулировании диагноза следует отразить, фенотипический вариант, локализацию поражения с перечислением пораженных сегментов ЖКТ, характер течения заболевания, фазу течения (ремиссия или обострение), тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие гормональной зависимости или резистентности, а также наличие внекишечных или кишечных и перианальных осложнений. При наличии у больного свищей и стриктур одновременно или в разные периоды заболевания диагноз болезни Крона, согласно Монреальской классификации, формулируется как «свищевая», так как это более тяжелое осложнение, но в диагнозе также обязательно должна фигурировать стриктура как осложнение
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: легкой
- легкой
Для формулирования диагноза и определения тактики лечения следует определять тяжесть текущего обострения (атаки), для чего используются простые критерии, разработанные Обществом по изучению ВЗК при Ассоциации колопроктологов России, индекс Харви-Брэдшоу, а также индекс активности БК (индекс Беста)
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: будесонид
- будесонид
В качестве терапии первой линии рекомендовано использовать будесонид (9 мг/сут. в течение 10 недель с последующим снижением по 3 мг в неделю до полной отмены)
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2-4
- 2-4
Терапевтический эффект будесонида следует оценивать через 2-4 недели.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: системные глюкокортикостероиды
- системные глюкокортикостероиды
При отсутствии терапевтического ответа на будесонид лечение проводится как при среднетяжелой атаке болезни Крона. Для индукции ремиссии применяют глюкокортикостероиды (преднизолон 60 мг или метилпреднизолон 48 мг перорально)
Доза преднизолона при данной локализации и тяжести составляет 0,75-1 мг/ кг массы тела. Эффективность кортикостероидов оценивается через 2-4 недели.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
Суммарная продолжительность терапии ГКС не должна превышать 12 недель.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антибиотиками
- антибиотиками
При наличии системных внекишечных проявлений и/или инфильтрата брюшной полости препаратами выбора являются системные глюкокортикостероиды в сочетании с антибиотиками.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фекальный кальпротектин
- фекальный кальпротектин
Чувствительным маркером воспаления является фекальный кальпротектин, применяемый также в качестве способа мониторинга активности заболевания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
Пациентам при доступности экспертного исследования рекомендовано выполнять УЗИ кишечника каждые 6 месяцев с целью раннего выявления рецидива.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Каждые 3 месяца выполнять исследование уровня С-реактивного белка высокочувствительным методом, а также исследование уровня фекального кальпротектина;
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)