Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 680 — задача № 680
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Мужчина, 52 года, на приеме врача - терапевта.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина, 52 года, на приеме врача - терапевта.
Жалобы
На слабость, периодическую тошноту, вздутие живота, умеренную боль в нижних отделах живота, послабление стула до 3-4 р/сутки, без патологический примесей, снижение веса на 10 кг за последние 3 года, периодические боли в коленных суставах.
Анамнез заболевания
Послабление стула и периодические боли в животе отмечает около 8 лет, за медицинской помощью не обращался. Самостоятельно принимал Смекту, Мезим форте с некоторым положительным эффектом. Боли в коленных суставах начали беспокоить с появлением кишечных симптомов, усиливаются при обострении.
В связи с учащением болей в животе и по настоянию супруги обратился к участковому врачу-терапевту.
Анамнез жизни
Туберкулез, малярию, вирусные гепатиты, ВИЧ отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергии на лекарственные препараты не отмечает. Гемотрансфузии не производились. Вредные привычки - не отрицает злоупотребление алкоголем в прошлом, не курит, применение наркотиков отрицает. Работает разнорабочим на сельскохозяйственной ферме.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,8°С. ИМТ 25 кг/м2. кожные покровы обычной окраски чистые. Склеры чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Аускультативно в легких дыхание ослабленное в нижних отделах, хрипов нет, ЧДД 17 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст. ЧСС 75 уд/мин. Язык влажный, чистый. Живот умеренно вздут. При пальпации умеренная болезненность во всех отделах . При поверхностной пальпации грыжевых выпячивании не определяется. Нижний край печени +1 см от края реберной дуги, мягко-эластической консистенции, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул был до 2 р/сутки жидкой консистенции, без патологических примесей. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно. Периферических отеков нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
Нb 118г/л; Эритроциты: 3,46 х1012/л; ЦП 0,83; Ht 36%; тромбоциты 331х109/л; Лейкоциты 10,4х109/л; СОЭ 24 мм/час; П- 10%; С- 44%; Э- 2%; Л- 30%, М- 14%.
Анализ на фекальный кальпротектин
Фекальный кальпротектин – 550 мкг/г (референсные значения: < 80 мкг/г)
Биохимический анализ крови
| === | Показатель| Результат | Референсные значения |
| Общий белок, г/л | 60 | 63-87 |
| Альбумины| 32 | 35-45 г/л | Креатинин, мкмоль/л |
| 67 | 44-97 мкмоль/л – у женщин, + 62-124 мкмоль/л – у мужчин | Глюкоза, ммоль/л |
| 5,2 | 3,3-5,5 | Билирубин общий, мкмоль/л |
| 14,9 | 8,49-20,58 | АСТ, Ед/л |
| 14 | До 42 | АЛТ, Ед/л |
| 16| До 38 | Щелочная фосфатаза, Ед/л | 95 |
| 98-279 | СРБ, мг/л | 10| <5 |
| Калий | 4,7| 3,5-5,5 | Натрий |
| 142 | 135-145 | хлориды |
| 98,5 | 98-106 | Фибриноген г/л |
| 2,6 | 2,0-3,9 | Холестерин, ммоль/л |
| 4,8 | <5,2 | === |
Микроскопическое исследование кала на гельминты
Определение содержания эластазы-1 в кале
250 мкг/г (N: более 200 мкг/г кала)
Результаты обследования
Колоноскопия с илеоскопией и биопсией
Аппарат проведен в купол слепой кишки, где выявлены глубокие щелевидные язвы до 5 мм. Взята биопсия. На видимых участках правого фланга слизистая розовая, сосудистый рисунок выражен, складки сохранены. Поперечно-ободочная кишка свободно проходима, слизистая розовая сосудистый рисунок сохранен, складки обычные. Левый фланг ободочной кишки и сигмовидной кишки розового цвета с выраженным сосудистым рисунком. Складки прослеживаются на всем протяжении. Прямая кишка без явных признаков воспаления.
Эзофагогастродуоденоскопия
Пищевод свободно проходим, слизистая бледно-розовая, кардия смыкается. В просвете желудка светлый пенистый секрет. Складки желудка продольные, эластичные, слизистая розовая с очаговой гиперемией в антральном отделе. Розетка нижнего пищеводного сфинктера смыкается. Привратник округлой формы, периодически зияет. Луковица 12 п.к. не деформирована, слизистая ее розовая. Слизистая 12 п.к. бледная. +
*Заключение:* Эритематозная гастропатия, биопсия, уреазный тест отрицательный.
КТ органов брюшной полости и малого таза с контрастированием кишечника
МСКТ энтерография с двойным контрастированием (пероральным и внутривенным болюсным).
ОПИСАНИЕ исследования:
Выпота в серозных полостях нет. Клетчаточные пространства брюшной полости и забрюшинного пространства развиты умеренно, структурны. Контрастное вещество, пероральном принятое перед исследованием, определяется во всех отделах ЖКТ.
Взаиморасположение отделов ЖКТ правильное. Убедительных признаков оживления перистальтики не выявлено. Локального утолщения стенок желудка и 12-перстной кишки, тощей кишки не выявлено. Рельеф слизистой сохранен.
Толщина стенок тонкого кишечника в верхних отделах обычная, рельеф слизистой не нарушен, наружный и внутренний контуры кишечной стенки неровные. Признаков патологического накопления контрастного препарата не выявлено.
В терминальном отделе подвздошной кишки определяется неравномерное утолщение стенки до 12мм, стенка имеет тройную структуру (симптом "мишени"). Окружающая клетчатка структурна.
Баугиниева заслонка губовидной формы, ориентирована в просвет слепой кишки.
Аппендикулярный отросток не изменён.
Гаустрация толстой кишки сохранена, достаточно симметричная. Отдельные сегменты сигмовидной кишки спазмированы. Локального утолщения стенок толстой кишки не определяется. Дивертикулы не выявлены. Околокишечная клетчатка структурна. Брыжейка структурна, сосудистый рисунок брыжейки умеренно обогащен.
Внеорганных образований не выявлено.
Лимфатические узлы не увеличены, выпота в брюшной полости не определяется.
Патологических изменений печени, желчного пузыря, селезенки, поджелудочной железы, надпочечников, почек, органов малого таза не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Болезнь Крона в форме терминального илеита, среднетяжелая атака
Дополнительная информация
Данному пациенту был назначен преднизолон в дозировке 60 мг в сутки веса тела в сочетании с азатиоприном 2 мг/кг веса тела. Через 2 недели от начала приема терапии отмечена нормализация частоты стула до 1 р/сутки, без примеси крови. Болевой абдоминальный и суставной синдромы не беспокоят. Рекомендовано постепенное снижение дозы преднизолона до полной отмены.
Через 12 недель от начала приема терапии фекальный кальпротектин – 25 мкг/г (норма менее 50 мкг/г), уровень СРБ – 2,5 мг/л.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: анализ на фекальный кальпротектин; микроскопическое исследование кала на гельминты; биохимический анализ крови; общий анализ крови
- анализ на фекальный кальпротектин
Пациентам с БК при необходимости оценки или мониторинга активности воспаления в кишечнике рекомендовано выполнять анализ кала на фекальный кальпротектин.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2024 г.
(1) - микроскопическое исследование кала на гельминты
Пациентам с подозрением на БК при первичной диагностике рекомендуется выполнять микроскопическое исследование кала на гельминты с применением методов обогащения для исключения паразитарной инфекции.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2024 г.
(1) - определение содержания эластазы-1 в кале
ОАМ позволяет определить наличие инфекции мочевыводящих путей, осложняющей течение БК и требующей антибактериальной терапии, что важно как для диагностики, так и для определения тактики лечения и прогноза
Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона. 3.2. Установление диагноза БК
Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона, 2013 г.
(1) - биохимический анализ крови
Рекомендуется определение уровня C-реактивного белка, общего белка, альбуминов, глюкозы, АЛТ, АСТ, холестерина, К+, Na+, Сl-, щелочной фосфатазы, фибриногена крови.
ЩФ, ГГТ, АСТ, АЛТ, билирубин позволяет оценить наличие поражения печени, как внекишечного осложнения БК- стеатогепатит, первичный склерозирующий холангит. Электролиты крови необходимы для оценки обезвоживания при длительно существующей диареи. Белок крови и альбумин позволяют оценить наличие гипоальбуминемии, как проявление синдрома мальабсорбции, а также используются для оценки тяжести атаки.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2024 г.
(1) - общий анализ крови
Рекомендуется всем пациентам с целью определения степени анемии, признаков системного воспаления и метаболических нарушений выполнять определение уровня общего гемоглобина, железа, трансферрина и ферритина, гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов крови и скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
Анемия является одним из наиболее часто встречающихся симптомов болезни Крона. Лейкоцитоз и увеличение СОЭ указывают на системное воспаление.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: колоноскопию с илеоскопией и биопсией; КТ органов брюшной полости и малого таза с контрастированием кишечника; эзофагогастродуоденоскопию
- колоноскопию с илеоскопией и биопсией
Пациентам с БК для определения локализации, протяженности, степени активности воспалительного процесса рекомендовано проведение колоноскопии с исследованием терминального отдела подвздошной кишки и биопсией из зоны патологического процесса.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2024 г.
(1) - КТ органов брюшной полости и малого таза с контрастированием кишечника
Пациентам с БК при необходимости определения локализации, протяженности, степени активности воспалительного процесса рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) и/или компьютерной томографии (КТ) с контрастированием кишечника, также для исключения осложнений основного заболевания в виде инфильтратов брюшной полости, межкишечных, межорганных свищей, перфораций, стриктур.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2024 г.
(1)
(2) - эзофагогастродуоденоскопию
Проведение ЭГДС позволяет выявить пилородуоденальное поражение и поражение тонкой кишки, а также соответствие поражения эндоскопическим и гистологическим критериям БК.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Болезнь Крона в форме терминального илеита, среднетяжелая атака
- Болезнь Крона в форме терминального илеита, среднетяжелая атака
У пациента имеются кишечные проявления БК в виде болей в животе, длительно сохраняющуюся рецидивирующую диарею до 4 раз в сутки.
Признаки воспаления, обусловленные высокой активностью воспалительного процесса в кишке: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, повышение уровня СРБ, фекального кальпротектина.
Характерные для данного заболевания метаболические расстройства: потеря массы тела, гипопротеинемия, гипоальбуминемия.
Внекишечные аутоиммунные проявления в виде артропатии, связанные с БК.
Характерные для БК проявления, выявленные эндоскопически (в куполе слепой кишки глубокие щелевидные язвы до 5 мм) и лучевым методом (КТ: в терминальном отделе подвздошной кишки определяется неравномерное утолщение стенки до 12мм, стенка имеет тройную структуру (симптом "мишени").
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2024 г.
(1)
(2)
Частота стула до 4 р/сутки, наличие боли в животе, снижение веса, ускоренное СОЭ 25 мм\час, незначительная гипопротеинемия, артропатия как внекишечное проявление БК, повышение С-реактивного белка до 10 г\л позволяет оценить тяжесть атаки у данного пациента как среднетяжелую.
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: индекс Беста
- индекс Беста
Для формулирования диагноза и определения тактики лечения следует определять тяжесть текущего обострения (атаки) для чего используются простые критерии, разработанные Обществом по изучению ВЗК при Ассоциации колопроктологов России, и индекс активности БК (индекс Беста);
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эндоскопическим и морфологическим методами
- эндоскопическим и морфологическим методами
Диагноз должен быть подтвержден:
эндоскопическим и морфологическим методом и/или эндоскопическим и лучевым методом диагностики.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: воспалительный
- воспалительный
На основании данных колоноскопии и КТ с контрастированием кишечника у пациента воспалительный фенотип БК.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: внекишечное аутоиммунное проявление Болезни Крона, связанное с активностью заболевания
- внекишечное аутоиммунное проявление Болезни Крона, связанное с активностью заболевания
Одним из системных проявлений БК является артропатия, относящаяся к аутоиммунному проявлению Болезни Крона, связанному с активностью заболевания.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: системные глюкокортикостероиды и иммунодепрессанты
- системные глюкокортикостероиды и иммунодепрессанты
Среднетяжелая атака и наличие системных проявлений (артропатии) обосновывает применение не топических, а системных глюкокортикостероиды для данного пациента в сочетании с иммунодепрессантом.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цитостатик (азатиоприн)
- цитостатик (азатиоприн)
Учитывая достижение клинический и биохимической ремиссии, рекомендовано продолжение терапии азатиоприном 2 мг/кг вес тела.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12 недель
- 12 недель
Суммарная продолжительность терапии ГКС не должна превышать 12 недель.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: осложнение болезни Крона
- осложнение болезни Крона
Показаниями к оперативному вмешательству при БК служат острые и хронические осложнения, а также неэффективность консервативной терапии и задержка физического развития.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IIIб
- IIIб
IIIб группа здоровья - граждане, не имеющие хронические неинфекционные заболевания (а именно - болезней ХНИЗ согласно ВОЗ: системы кровообращения, новообразования, сахарный диабет 1 и 2-го типов, хронические болезни органов дыхания, но требующие установления диспансерного наблюдения (согласно Приказу 168н) или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по поводу иных заболеваний, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний, нуждающиеся в дополнительном обследовании.
Пациент должен быть отнесен к IIIб группе здоровья, поскольку у него имеется хроническое заболевание (Болезнь Крона) по которому он должен находиться на диспансерном наблюдении у врача-терапевта, но у него отсутствуют заболевания, входящие в перечень болезней, относящихся к IIIа группе здоровья.
Приказ Минздрава России от 27 апреля 2021 г. № 404н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения"(ред. от 19.07.2024 г.)
(1)
ПРИКАЗ ОТ 15 МАРТА 2022 ГОДА N 168Н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРОВЕДЕНИЯ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ВЗРОСЛЫМИ" (с изменениями на 28 февраля 2024 года)
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)