Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 917 — задача № 917

Правильный ответ: Острый правосторонний пиелонефрит средней степени тяжести. Хронический цистит, обострение

• Острый правосторонний пиелонефрит средней степени тяжести. Хронический цистит, обострение

  Диагноз поставлен на основании наличия следующих симптомов:
  
  * лихорадка с ознобом
  * боли при пальпации правой почки
  * положительный симптом Пастернацкого
  * дизурии
  * наличие в анамнезе хронического цистита
  * отсутствие в анамнезе ранее подобных симптомов
  * отсутствие признаков респираторных и иных инфекций
  
  Клинические рекомендации Российского общества урологов. Острый пиелонефрит, 2019 г.
  
  (1)

Правильные ответы: общий анализ крови; общий анализ мочи; УЗИ почек и мочевого пузыря; определение уровня глюкозы, креатинина, СКФ, С-реактивного белка в сыворотке крови; выполнение бактериологического исследования мочи с определением чувствительности к антибиотикам

• общий анализ крови

  Рекомендуется всем пациентам при первичной диагностике острого пиелонефрита выполнение клинического и биохимического анализа крови (определение уровня глюкозы, креатинина, С-реактивного белка в сыворотке крови) для уточнения активности воспалительного процесса и функционального состояния почек.
  
  Клинические рекомендации Российского общества урологов. Острый пиелонефрит, 2019 г.
  
  (1)

• общий анализ мочи

  Рекомендуется всем пациентам с подозрением на острый пиелонефрит выполнение общего анализа мочи.
  Общий анализ мочи позволяет выявить повышение количества лейкоцитов (в большинстве – случаев нейтрофилов) и бактериурию. Возможны небольшая протеинурия (до 1 г/сут) и микрогематурия.
  
  Клинические рекомендации Российского общества урологов. Острый пиелонефрит, 2019 г.
  
  (1)
  
  (2)

• УЗИ почек и мочевого пузыря

  Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) и допплерографии почек всем пациентам не позднее 2 часов от момента поступления в стационар с целью исключения обструкции верхних мочевыводящих путей и наличия в них конкрементов.
  
  Выполнение УЗИ позволяет диагностировать отёк паренхимы почки и её очаговые изменения, а допплерография — оценить степень нарушения кровотока.
  
  Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении оттока мочи из почки и вторичном характере заболевания.
  
  Клинические рекомендации Российского общества урологов. Острый пиелонефрит, 2019 г.
  
  (1)

• определение уровня глюкозы, креатинина, СКФ, С-реактивного белка в сыворотке крови

  Рекомендуется всем пациентам при первичной диагностике острого пиелонефрита выполнение клинического и биохимического анализа крови (определение уровня глюкозы, креатинина, С-реактивного белка в сыворотке крови) для уточнения активности воспалительного процесса и функционального состояния почек.
  
  Клинические рекомендации Российского общества урологов. Острый пиелонефрит, 2019 г.
  
  (1)

• выполнение бактериологического исследования мочи с определением чувствительности к антибиотикам

  Рекомендуется всем пациентам выполнение бактериологического исследования мочи с определением чувствительности к антибиотикам для выявления возбудителя и назначения адекватной антибактериальной терапии.
  
  Особое значение данный анализ приобретает при неэффективности проводимой терапии.
  
  Бактериурию более 10×4 КОЕ/мл при остром пиелонефрите рекомендуется считать клинически значимой.
  
  Клинические рекомендации Российского общества урологов. Острый пиелонефрит, 2019 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  Клинические рекомендации Цистит бактериальный у взрослых. М. 2019г. Раздел 2. – п.2.3

Правильный ответ: хроническая инфекция мочеполовой системы

• хроническая инфекция мочеполовой системы

  Основным фактором риска у данной пациентки является хроническая инфекция (цистит и вульвовагинит).
  
  Хроническая инфекция мочеполовой системы является фактором риска развития пиелонефрита. Имеет место восходящий путь инфицирования.
  
  Клинические рекомендации Российского общества урологов. Острый пиелонефрит, 2019 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: наличие осложняющих факторов в анамнезе, тяжелое состояние

• наличие осложняющих факторов в анамнезе, тяжелое состояние

  Показания для экстренной госпитализации:
  
  * наличие осложняющих факторов в анамнезе (мочекаменная болезнь, сахарный диабет, нарушения уродинамики мочевыводящих путей, наличие дренажей и катетеров в мочевыводящих путях);
  * тяжелое состояние пациента (лихорадка с ознобом, рвота, тахикардия, одышка).
  
  Клинические рекомендации Российского общества урологов. Острый пиелонефрит, 2019 г.
  
  (1)

Правильный ответ: уролога

• уролога

  Требуется консультация уролога.
  
  Лечение острого пиелонефрита должно заключаться в ликвидации инфекционно-воспалительного процесса и санации мочевыводящих путей на фоне адекватного оттока мочи из почки.
  
  Основными принципами лечения являются: своевременное восстановление уродинамики, адекватная эмпирическая антимикробная терапия и устранение (по возможности) осложняющих факторов (камней, катетеров, дренажей и т. д.)
  
  Клинические рекомендации Российского общества урологов. Острый пиелонефрит, 2019 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: _Escherichia coli_

• _Escherichia coli_

  Неосложненный пиелонефрит может быть вызван Escherichia coli (75 – 95%), Staphylococcus saprophyticus (5-10%) и другими возбудителями: Enterobacteriaceae (кроме E. coli), Proteus mirabilis, Klebsiella pneumonia.
  
  Клинические рекомендации Российского общества урологов. Острый пиелонефрит, 2019 г.
  
  (1)

Правильный ответ: фторхинолонов

• фторхинолонов

  Рекомендуется всем пациентам для лечения острого неосложненного пиелонефрита нетяжелого течения в качестве терапии первой линии пероральное назначение фторхинолонов (левофлоксацин {asterisk}{asterisk} , ципрофлоксацин {asterisk}{asterisk} ) на срок 7–10 дней как препаратов выбора, если уровень резистентности E. coli к ним в данном регионе составляет менее 10%
  
  Рекомендуется при невозможности приема препаратов per os, неэффективности терапии, наличии факторов риска множественной лекарственной устойчивости у возбудителя (недавно проводимая антибактериальная терапия, предшествующая госпитализация, пожилой возраст, сопутствующие заболевания) парентеральное введение антибиотиков. К препаратам для в/в введения при остром необструктивном пиелонефрите относятся фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин), аминогликозиды (гентамицин, амикацин в сочетании с ампициллином) или цефалоспорины широкого спектра действия (цефтриаксон, цефепим, цефтазидим/авибактам).
  
  Клинические рекомендации Российского общества урологов. Острый пиелонефрит, 2019 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: 48

• 48

  Оценка эффективности эмпирической стартовой терапии проводится через 48 часов.
  
  Клинические рекомендации Российского общества урологов. Острый пиелонефрит, 2019 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 7 – 10

• 7 – 10

  Рекомендуется всем пациентам для лечения острого неосложненного пиелонефрита нетяжелого течения в качестве терапии первой линии пероральное назначение фторхинолонов (левофлоксацин {asterisk}{asterisk} , ципрофлоксацин {asterisk}{asterisk} ) на срок 7–10 дней как препаратов выбора, если уровень резистентности E. coli к ним в данном регионе составляет менее 10%
  
  Клинические рекомендации Российского общества урологов. Острый пиелонефрит, 2019 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 25 – 40

• 25 – 40

  Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при остром пиелонефрите (код по МКБ – 10 N 10) составляют 25 – 40 дней.
  
  Рекомендации для руководителей лечебно-профилактических учреждений и лечащих врачей, специалистов-врачей исполнительных органов фонда социального страхования Российской Федерации. утв. Минздравом РФ 21.08.2000 N 2510/9362-34, ФСС РФ 21.08.2000 N 02-08/10-1977П. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10).
  
  Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10)
  
  (1)

Правильный ответ: беременных

• беременных

  Рекомендуется пациентам с целью профилактики острого пиелонефрита лечение бессимптомной бактериурии в группах риска: беременные женщины, пациенты с плохо регулируемым сахарным диабетом, пациенты перед эндоурологическими вмешательствами, при наличии нефростомического дренажа или внутреннего стента.
  
  Клинические рекомендации Российского общества урологов. Острый пиелонефрит, 2019 г.
  
  (1)

Правильный ответ: при рецидиве заболевания в течение 2-х недель

• при рецидиве заболевания в течение 2-х недель

  Пациентам с сохраняющимися выраженными симптомами пиелонефрита в течение 3 суток или при рецидиве заболевания в течение 2-х недель, рекомендуется выполнение повторного бактериологического исследования мочи и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.
  
  Клинические рекомендации Российского общества урологов. Острый пиелонефрит, 2019 г.
  
  (1)