Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 125 — задача № 125
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Больной С., 45 лет, преподаватель ВУЗа, обратился к участковому врачу
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной С., 45 лет, преподаватель ВУЗа, обратился к участковому врачу
Жалобы
На кашель с выделением скудной мокроты желтого цвета, повышение температуры тела до 38,0°С, общую слабость, отсутствие аппетита, значительное снижение работоспособности.
Анамнез заболевания
Заболел внезапно, 3 дня назад. Отметил ощущение недомогания, появился кашель (вначале сухой, затем – с выделением скудной мокроты желтого цвета), повысилась температура до 38,0°С. До настоящего времени за медицинской помощью не обращался. Самостоятельно принимал парацетамол, аскорбиновую кислоту.
Анамнез жизни
• Рос и развивался нормально;
• Перенесенные заболевания и операции: хронический гастрит, консолидированный перелом костей левой голени;
• Наследственность не отягощена;
• Вредные привычки: курит на протяжении 10 последних лет по полпачки сигарет, алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Вес 75 кг, рост 180 см. Кожные покровы нормальной окраски. Цианоза нет. При пальпации грудной клетки справа ниже угла лопатки выявлен небольшой участок усиления голосового дрожания. При перкуссии определяется укорочение звука справа ниже угла лопатки, в этой же области выслушиваются влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы при аускультации. Частота дыхания 16 в минуту. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧCC 82 ударов в минуту. АД 125/70 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Отеков нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | Наименование | Нормы |
| Результат | Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 |
| 132,0 | Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 |
| 42,7 | Лейкоциты, 109/л | 4,00 - 9,00 |
| 10,5 | Эритроциты, 1012 /л | 4,00 - 5,70 |
| 4,5 | Тромбоциты, 109/л | 150,0 - 320,0 |
| 315,0 | Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 |
| 93,2 | Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 |
| 31,2 | Ср.конц.гемоглобина, г/л | 330 - 360 |
| 320 | Инд.распр.эр-товкоэф.вар., % | 11,50 - 14,50 |
| 12,30 | Средний объем тромбоцита, фл | 7,40 - 10,40 |
| 7,50 | Тромбоцитокрит, % | 0,150 - 0,400 |
| Лимфоциты абс. *109/л | 1,20 - 3,50 | |
| 2,0 | Моноциты абс.*109/л | 0,10 - 1,00 |
| 0,4 | Гранулоциты абс.*109/л | 1,20 - 7,00 |
| Нейтрофилы абс.*109/л | 2,04 - 5,80 | |
| 5,6 | Эозинофилы абс.*109/л | 0,02 - 0,30 |
| 0,22 | Базофилы абс.*109/л | 0,00 - 0,07 |
| 0,05 | Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 |
| 29 | Моноциты, % | 2,0 - 10,0 |
| 2 | Гранулоциты, % | 42,00 - 80,00 |
| 70 | Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 |
| 78 | Эозинофилы, % | 0,0 - 6,0 |
| Базофилы, % | 0,0 - 1,0 | |
| 1 | СОЭ по Панченкову, мм/час | 2 - 20 |
| 25 | === |
Биохимический анализ крови
| === | Наименование | Результат |
| Норма | мочевина ммоль/л | 7,1 |
| 2,8-7,2 | креатинин мкмоль/л | 85 |
| 74-110 | Глюкоза ммоль/л | 5,1 |
| 3,3-6,0 | общий белок г/л | 70 |
| 66- 83 | альбумин г/л | 36 |
| 35- 52 | калий ммоль/л | 3,1 |
| 3,5- 5,1 | натрий ммоль/л | 135 |
| 136-145 | общий билирубин мкмоль/л | 19 |
| 0,5-21 | === |
Исследование уровня С-реактивного белка
Уровень С-реактивного белка 35 мг/л
(норма 0-1 мг/л)
Определение липидного спектра крови
| === | Наименование | Результат |
| Норма | Общий холестерин (ммоль/л) | 3,5 |
| 0 - 5,2 | Триглицериды (ммоль/л) | 1,0 |
| 0 - 2,25 | ЛПВП (ммоль/л) | 1,5 |
| 1,03 - 1,55 | ЛПНП (ммоль/л) | 2,3 |
| 0 - 3,3 | === |
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях
Участок инфильтрации легочной ткани в проекции нижней доли правого легкого.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Внебольничная бактериальная пневмония в нижней доле правого легкого неуточненной этиологии
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; исследование уровня С-реактивного белка; биохимический анализ крови
- клинический анализ крови
Для оценки выраженности воспалительного синдрома необходим клинический анализ крови
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1) - исследование уровня С-реактивного белка
Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1) - биохимический анализ крови
Обнаруживаемые в анализе крови отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений пневмонии
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенография органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях
- рентгенография органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях
Для выявления пневмонии, ее локализации и оценки выраженности необходима рентгенография органов грудной клетки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Внебольничная бактериальная пневмония в нижней доле правого легкого неуточненной этиологии
- Внебольничная бактериальная пневмония в нижней доле правого легкого неуточненной этиологии
Клинические данные указывают на пневмонию небольших размеров в нижней доле правого легкого; у больного нет признаков тяжелой интоксикации, дыхательной недостаточности, плеврита или какого-либо другого осложнения
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: CURB/CRB-65
- CURB/CRB-65
Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аминопенициллины
- аминопенициллины
При пневмонии нетяжелого течения начальной антибактериальной терапией могут быть пенициллины.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амбулаторное лечение с динамическим наблюдением
- амбулаторное лечение с динамическим наблюдением
При нетяжелой пневмонии возможно амбулаторное лечение с динамическим наблюдением
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отхаркивающих и жаропонижающих препаратов
- отхаркивающих и жаропонижающих препаратов
При пневмонии необходимо улучшить выделение мокроты, также необходима противовоспалительная жаропонижающая терапия
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нормализация температуры тела в первые 48 - 72 часа после назначения антибиотика
- нормализация температуры тела в первые 48 - 72 часа после назначения антибиотика
Согласно клиническим рекомендациям, эффективность антибактериальной терапии оценивается спустя 48 – 72 часа от момента начала терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: госпитализировать пациента в стационар
- госпитализировать пациента в стационар
Появление признаков дыхательной недостаточности указывает на тяжелое течение пневмонии, возникает угроза жизни больного, что требует экстренной госпитализации.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 7 дней
- 7 дней
Согласно клиническим рекомендациям средние сроки антибактериальной терапии при пневмонии составляют 7 дней
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: туберкулезом легких
- туберкулезом легких
Из-за схожести клинической картины пневмонию необходимо дифференцировать с туберкулезом легких.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: подозрение на рак легкого, туберкулез легких
- подозрение на рак легкого, туберкулез легких
Для более точной оценки изменений легочной ткани необходимо выполнить КТ органов грудной клетки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)