Гематология - кейс 26 — задача № 26

Правильные ответы: исследование сывороточных показателей обмена железа; общий анализ крови

• исследование сывороточных показателей обмена железа

  Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЖДА исследовать сывороточные показатели обмена железа - уровня ферритина в крови, уровня трансферрина сыворотки крови, железосвязывающую способность сыворотки (ОЖСС), исследование уровня железа сыворотки крови и коэффициент насыщения трансферрина железом (НТЖ), для верификации наличия абсолютного дефицита железа.
  
  Клинические рекомендации Национального гематологического общества. Железодефицитная анемия. 2020 г.
  
  (1)

• общий анализ крови

  Рекомендуетсявыполнение общего (клинического) анализа крови, оценка гематокрита (Hct), исследование уровня эритроцитов в крови и исследование уровня ретикулоцитов в крови с определением среднего содержания и средней концентрации Hb в эритроцитах, определение размеров эритроцитов у пациентов с анемическим синдромом с целью диагностики ЖДА.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Железодефицитная анемия. 2021 г.
  
  (1)

Правильные ответы: УЗИ щитовидной железы; рентгенографии органов грудной клетки; электрокардиографии; УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства; УЗИ органов малого таза

• УЗИ щитовидной железы

  Выявление ЖДА требует проведения стандартного комплекса инструментальных исследований для выяснения причины развития анемии.
  
  Рекомендуется всем пациентам с впервые установленным диагнозом ЖДА проведение следующих инструментальных исследований для поиска возможного источника кровотечения и выявления сопутствующей патологии:
  
  * рентгенография или КТ органов грудной клетки;
  
  * УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза;
  
  * УЗИ щитовидной железы.
  
  * ЭКГ (электрокардиография)
  
  Клинические рекомендации Национального гематологического общества. Железодефицитная анемия. 2020 г.
  
  (1)

• рентгенографии органов грудной клетки

  Выявление ЖДА требует проведения стандартного комплекса инструментальных исследований для выяснения причины развития анемии.
  
  Рекомендуется всем пациентам с впервые установленным диагнозом ЖДА проведение следующих инструментальных исследований для поиска возможного источника кровотечения и выявления сопутствующей патологии:
  
  * рентгенография или КТ органов грудной клетки;
  
  * УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза;
  
  * УЗИ щитовидной железы.
  
  * ЭКГ (электрокардиография)
  
  Клинические рекомендации Национального гематологического общества. Железодефицитная анемия. 2020 г.
  
  (1)

• электрокардиографии

  Выявление ЖДА требует проведения стандартного комплекса инструментальных исследований для выяснения причины развития анемии.
  
  Рекомендуется всем пациентам с впервые установленным диагнозом ЖДА проведение следующих инструментальных исследований для поиска возможного источника кровотечения и выявления сопутствующей патологии:
  
  * рентгенография или КТ органов грудной клетки;
  
  * УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза;
  
  * УЗИ щитовидной железы.
  
  * ЭКГ (электрокардиография)
  
  Клинические рекомендации Национального гематологического общества. Железодефицитная анемия. 2020 г.
  
  (1)

• УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства

  Выявление ЖДА требует проведения стандартного комплекса инструментальных исследований для выяснения причины развития анемии.
  
  Рекомендуется всем пациентам с впервые установленным диагнозом ЖДА проведение следующих инструментальных исследований для поиска возможного источника кровотечения и выявления сопутствующей патологии:
  
  * рентгенография или КТ органов грудной клетки;
  
  * УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза;
  
  * УЗИ щитовидной железы.
  
  * ЭКГ (электрокардиография)
  
  Клинические рекомендации Национального гематологического общества. Железодефицитная анемия. 2020 г.
  
  (1)

• УЗИ органов малого таза

  Выявление ЖДА требует проведения стандартного комплекса инструментальных исследований для выяснения причины развития анемии.
  
  Рекомендуется всем пациентам с впервые установленным диагнозом ЖДА проведение следующих инструментальных исследований для поиска возможного источника кровотечения и выявления сопутствующей патологии:
  
  * рентгенография или КТ органов грудной клетки;
  
  * УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза;
  
  * УЗИ щитовидной железы.
  
  * ЭКГ (электрокардиография)
  
  Клинические рекомендации Национального гематологического общества. Железодефицитная анемия. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Железодефицитная анемия

• Железодефицитная анемия

  При ЖДА отмечается снижение уровня гемоглобина, гематокрита, среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (МСН и МСНС, соответственно), среднего объема эритроцитов (МСV). Количество эритроцитов обычно находится в пределах нормы. Ретикулоцитоз - не характерен, но может присутствовать у пациентов с кровотечениями. Морфологическим признаком ЖДА является гипохромия эритроцитов и анизоцитоз со склонностью к микроцитозу. Перечисленные морфологические характеристики не позволяют отличить железодефицитную анемию от, так называемой, «анемии хронических заболеваний», в основе которой лежит перераспределительный дефицит железа, связанный с наличием в организме очага воспаления, инфекции или опухоли.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Железодефицитная анемия. 2021 г.
  
  (1)
  
  Комментарии: отличительными признаками истинной ЖДА являются низкий уровень сывороточного ферритина, отражающий истощение тканевых запасов железа, и повышенные показатели ОЖСС и трансферрина ( (1) ). Показатели сывороточного железа и коэффициент НТЖ в типичных случаях снижены, однако наличие нормальных и даже повышенных показателей не исключает диагноз ЖДА, поскольку прием пациентом накануне исследования железосодержащих препаратов, мясная диета или предшествующая (за 10-14 дней) трансфузия эритроцитной массы могут сильно исказить показатель сывороточного железа и, соответственно, коэффициент НТЖ, что необходимо учитывать при оценке результатов исследования. Развитию ЖДА предшествует период латентного железодефицита, лабораторными критериями которого служат низкие показатели сывороточного железа и ферритина на фоне нормального уровня гемоглобина.
  
  Клинические рекомендации Национального гематологического общества. Железодефицитная анемия. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: меноррагия

• меноррагия

  Основными причинами развития ЖДА у женщин служат обильные менструальные кровотечения, беременность, роды (особенно повторные) и лактация. Для женщин в постменопаузе и у мужчин основной причиной развития железодефицита является кровопотеря из желудочно-кишечного тракта. Дефицит железа может развиться и без кровопотери, например, в период интенсивного роста детей, при растительной диете, вследствие резекции желудка или кишечника, а также в результате нарушения всасывания железа у лиц с воспалительными заболеваниями кишечника. Развитие ЖДА возможно у доноров крови, постоянно сдающих кровь в течение многих лет, а также у пациентов с хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе (еженедельные потери 30-40 мл крови в контуре диализатора)
  
  У пациентки есть указания на обильные менструации по данным анамнеза, появление которых коррелирует с развитием симптомов анемии.
  
  Клинические рекомендации Национального гематологического общества. Железодефицитная анемия. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: перорально

• перорально

  Рекомендуетсявсем пациентам с ЖДА назначение пероральных лекарственных препаратов железа с целью возмещения дефицита железа в организме. Дозы железосодержащих препаратов и длительность лечения рассчитывают индивидуально с учетом возраста, массы тела пациента и терапевтического плана лечения.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Железодефицитная анемия. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 120

• 120

  Целью лечения ЖДА является введение железа в количестве, необходимом для нормализации уровня гемоглобина (у женщин 120-140 г/л, у мужчин 130-160 г/л) и восполнения тканевых запасов железа (ферритин сыворотки> 40-60 мкг/л). Для лечения и профилактики используют пероральные препараты двухвалентного железа (код В03АА по АТХ классификации) или пероральные препараты трехвалентного железа (код В03АВ по АТХ классификации), наиболее часто – железа сульфат. Количественный и качественный состав лекарственных препаратов железа сильно варьирует: высоко- и низкодозированные, односоставные и комбинированные. В соответствии с рекомендацией ВОЗ оптимальная доза железа для лечения ЖДА составляет 120 мг в день, для профилактики железодефицита – 60 мг в день. У детей доза солевых препаратов железа зависит от возраста и составляет 3 мг/кг в сутки у детей до трех лет, у детей старше трех лет − 45−60 мг в сутки, у подростков – до 120 мг в сутки. Примерно у 20% пациентов на фоне лечения развиваются понос или запор, которые купируют симптоматической терапией. Признаки раздражения желудка, такие как тошнота и ощущение дискомфорта в эпигастральной области, минимизируют, принимая препараты железа во время еды или снижая их дозу. Применение высокодозированных препаратов железа сопровождается увеличением частоты побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Длительность лечения определяется глубиной исходного железодефицита и может варьировать от 1 до 3 месяцев. Лечение целесообразно сочетать с назначением поливитаминов для полноценного обеспечения пластических процессов.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Железодефицитная анемия. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ретикулоцитов

• ретикулоцитов

  *Комментарии:* эффективность лечения пациентов с ЖДА определяется по динамике клинических и лабораторных показателей. Самочувствие пациентов начинает улучшаться через 5-6 дней после начала ферротерапии, содержание ретикулоцитов повышается через 8-12 дней, содержание гемоглобина возрастает через 2,5-3 недели и нормализуется в большинстве случаев через месяц или позже. По окончании курса лечения препаратами железа необходимо контролировать показатели гемоглобина ежемесячно в течение года для определения необходимости поддерживающей ферротерапии.
  
  Клинические рекомендации Национального гематологического общества. Железодефицитная анемия. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: применение низкодозированных препаратов железа короткими курсами (2 недели в месяц)

• применение низкодозированных препаратов железа короткими курсами (2 недели в месяц)

  В настоящее время накапливаются доказательства того, что применение низкодозированных препаратов железа короткими курсами (2 недели в месяц) или альтернирующими режимами (через день в течение месяца) имеет более высокую эффективность и меньшую частоту побочных эффектов, чем применявшиеся ранее высокодозированные препараты, в том числе в виде повторных (2-3 раза в день) приемов.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Железодефицитная анемия. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 20-25

• 20-25

  Ретикулоцитарный криз или ретикулоцитарная реакция – повышение количества ретикулоцитов более, чем на 20-25% от исходного.
  
  Клинические рекомендации Национального гематологического общества. Железодефицитная анемия. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: мальабсорбции

• мальабсорбции

  Рекомендуется назначение внутривенных препаратов железа пациентам с ЖДА в случаях неэффективности, плохой переносимости или наличия противопоказаний к применению пероральных лекарственных препаратов железа для достижения излечения излечения (Приложение А3). Длительность терапии рассчитывается индивидуально с учетом возраста, массы тела пациента и степени дефицита железа.
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Комментарии: применение внутривенных препаратов железа показано пациентам с расстройствами всасывания вследствие предшествующей обширной резекции кишечника, пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) и синдромом мальабсорбции, пациентам с ХБП в преддиализном и диализном периодах, а также в случае необходимости получить быстрый эффект в виде восполнения запасов железа и повышения эффективности эритропоэза (например, перед большими оперативными вмешательствами)
  
  Клинические рекомендации Национального гематологического общества. Железодефицитная анемия. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: перегрузки железом

• перегрузки железом

  Внутривенные инфузии препаратов железа сопряжены с опасностью анафилактического шока (1% пациентов), развитием перегрузки железом и токсических реакций, связанных с активацией ионами железа свободнорадикальных реакций биологического окисления (перекисное окисление липидов).
  
  Клинические рекомендации Национального гематологического общества. Железодефицитная анемия. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: инфильтратов и абсцессов в месте введения

• инфильтратов и абсцессов в месте введения

  Внутримышечное введение препаратов железа не используется из-за низкой эффективности, развития местного гемосидероза и опасности развития инфильтратов, абсцессов и даже миосаркомы в месте введения.
  
  Клинические рекомендации Национального гематологического общества. Железодефицитная анемия. 2020 г.
  
  (1)