Общая врачебная практика (семейная медицина)

На приём к участковому терапевту обратилась пациентка 65 лет

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На приём к участковому терапевту обратилась пациентка 65 лет

Жалобы

• на периодические подъемы АД (по результатам самостоятельного измерения) до 175/100 мм рт. ст. в течение последних 2 месяцев на фоне постоянной антигипертензивной терапии, сопровождающиеся головной болью, головокружением, шумом в ушах.
• на общую слабость, снижение толерантности к физической нагрузке.

Анамнез заболевания

• В 36 лет во время второй беременности была нефропатия (повышение АД до 140 145/90 мм рт. ст., отеки нижних конечностей). Лечение не проводилось.
• С 45 лет эпизодически стало повышаться АД до 140/90 мм рт. ст. Максимальное АД - 175/100 мм рт. ст. (по данным дневника пациентки).
• В 2014 г. в связи с частыми подъемами АД начала принимать лозартан в дозе 50 мг/сут.
• В последние годы лечилась нерегулярно. 2 месяца назад вновь стала отмечать появление головной боли и подъемы АД при перемене погоды, стрессах, при которых ситуационно принимала валокордин, валидол, анальгетики без выраженного эффекта.
• Постоянно у врача не наблюдается, госпитализаций не было.
• Кроме того, отметила увеличение массы тела за последние 3 года.

Анамнез жизни

• Росла и развивалась нормально.
• Работала бухгалтером, в настоящее время - пенсионерка.
• Перенесённые заболевания: хронический гастрит вне обострения.
• Беременности – 2, роды – 2.
• Наследственность: мать – гипертоническая болезнь, умерла от инсульта. Отец - страдал ИБС, перенес 2 острых инфаркта миокарда.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Вредные привычки: нет.
• Диету с ограничением поваренной соли, углеводов, животных жиров не соблюдает.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Абдоминальное ожирение (окружность талии - 95 см), вес - 95 кг, рост – 165 см. Индекс массы тела (ИМТ) =34,89 кг/м2, Т тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отмечается пастозность голеней. Больная эмоционально лабильна. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 76 в мин. АД - 170/100 мм рт. ст. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.

Результаты лабораторных методов обследования

Биохимический анализ крови, липидный спектр

===	Показатель	Результат
Нормы	Общий белок	85,4
57-82 г/л	Глюкоза	4,2
4,1–5,9 ммоль/л	Креатинин	0,87
0,5-1,3 мг/дл	Мочевая кислота	379
143-417 мкмоль/л	Натрий	143
132-150 ммоль/л	Калий	4,6
3,5-5,5 ммоль/л	Общий холестерин	6,9
3,88-6,47 ммоль/л	Холестерин ЛПВП	1,1
0,7-2,3 ммоль/л	Холестерин ЛПНП	5,3
2,6-4,2 ммоль/л	Триглицериды	2,9
0,57-2,28 ммоль/л	===

Общий анализ мочи

===	Наименование	Результат
Референсные значения	Цвет:	Соломенно-желтый
	Прозрачность:	Полная
	Относительная плотность:	1020
1003-1035	Реакция:	кислая
	Белок:	отриц.
	Глюкоза (сахар):	отриц.
	Реакция на кровь:	отриц.
	Билирубин:	отриц.
	Желчные кислоты:	отриц.
	Эпителий плоский:	немного
	Лейкоциты:	1-2 в п/зр.
	Цилиндры гиалиновые:	отриц.
	Цилиндры зернистые:	отриц.
	Цилиндры восковидные:	отриц.
	Цилиндры эпителиальные:	отриц.
	Цилиндры лейкоцитарные:	отриц.
	Цилиндры эритроцитарные:	отриц.
	Слизь:	немного
	Соли:	немного
	Бактерии:	немного
	===

Общий анализ крови

===	Показатель	Результат
Нормы	Эритроциты (RBC), *1012/л	4,4
м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5	Гемоглобин (Hb), г/л	138
м. 130-160 + ж. 120-140	Цветовой показатель (ЦП)	0,91
0,8-1,0	Тромбоциты (PLT), *109/л	213,6
180-320	Лейкоциты (WBC), *109/л	6,4
4-9	Лейкоцитарная формула
	Нейтрофилы, %	56,3
47-72	Эозинофилы, %	2,8
1-5	Базофилы, %	0,6
0-1	Лимфоциты, %	33,1
19-37	Моноциты, %	7,2
2-10	СОЭ, мм/ч	4
м. 2-10 + ж. 2-15	===

Электрофорез белков

===
Показатель
Значение
Норма (референсные значения)
альбумин
60,3%
55,8-66,1
альфа-1 глобулин
3,8%
2,9-4,9
альфа-2 глобулин
9,7%
7,1-11,8
бета-глобулин
11,6%
7,9-13,7
гамма-глобулин
13,8%
11,1 – 18,8
===

Результаты инструментальных методов обследования

Суточное мониторирование АД

При суточном мониторировании АД (СМАД) на фоне терапии при удовлетворительном качестве ночного сна выявлена систоло-диастолическая гипертония со стойким повышением систолического АД (САД) днем и пограничная систолическая гипертония в ночные часы. Повышена вариабельность АД в дневное время. Максимальные цифры АД днем – 178/106 мм рт.ст. Суточный профиль АД сохранен по САД - dipper. По диастолическому АД (ДАД) – избыточное снижение ночью – over-dipper. Повышено среднее пульсовое давление. Повышена скорость утреннего подъема АД. ЧСС средняя дневная – 83 в мин., ЧСС средняя ночная – 59 в мин.

Электрокардиография

Эхокардиография

Полость левого желудочка: Dd-4,8 см (N до 5,5 см). Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,1 см; ЗС 1,2 см. Глобальная сократимость функции ЛЖ сохранена, ФИ=66% (N от 55%). Нарушений локальной сократимости нет. Диастолическая функция не нарушена, Е/А=1,08. Полость правого желудочка: 1,6. Толщина свободной стенки ПЖ: 0,3 (N до 0,5 см), характер движения стенок не изменен. Объем левого предсердия 44 мл. Объем правого предсердия 37 мл. Межпредсердная перегородка не утолщена. Нижняя полая вена не расширена, коллабирует после глубокого вдоха более чем на 50%. Митральный клапан: не изменен. Аортальный клапан: не изменен. Трикуспидальный клапан не изменен, трикуспидальная регургитация: нет. Клапан легочной артерии: признаков легочной гипертензии нет. Диаметр корня аорты 3,1 см. Стенки аорты без особенностей. Жидкости в полости перикарда нет.

*Заключение*: гипертрофия миокарда левого желудочка.

Заключение из исходной задачи