Пульмонология - кейс 1 — задача № 1
Пациентка 48 лет, обратилась к пульмонологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 48 лет, обратилась к пульмонологу.
Жалобы
Приступы удушья под воздействием резких запахов (лак для волос, духи), физической нагрузки (быстрая ходьба), ночные приступы кашля и удушья еженедельно.
Анамнез заболевания
Больна в течение 2-х лет, когда после перенесенной ОРВИ стали рецидивировать приступы кашля и удушье. При обращении к терапевту поликлиники была назначена терапия бекламетазоном, при приступах рекомендовано применение сальбутамола. Лечилась амбулаторно, использовала ингаляции сальбутамола при приступах с эффектом, другие рекомендованные препараты (бекламетазон) не применяла. Приступы удушья беспокоили 2-3 раза в неделю, в том числе по ночам. Ухудшение самочувствия в виде учащения ночных приступов удушья под утро 3 – 4 раза в неделю отмечает в течение месяца после приобретения новой мебели, стала ощущать одышку при физической нагрузке.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась, не отставая от сверстников.
* Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, хронический гастрит. Около 5 лет – аллергический ринит.
* Не курит, алкоголь не употребляет.
* Аллергоанамнез: не отягощен
* Работает воспитателем в детском саду
* Наследственность: мать больной страдает аллергическим ринитом
* Гинекологический анамнез: страдает дисфункцией яичников, было 2 беременности, имеет двоих детей (дети здоровы).
* Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные, чистые. Лимфатические узлы не пальпируются. Перкуторный звук ясный, легочный. Голосовое дрожание проводится равномерно, одинаково на симметричных участках. Дыхание везикулярное, выдох несколько удлинен, при форсированном дыхании – высокотембровые свистящие хрипы. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 76 в мин., АД 125/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Отеков нет.
Результаты инструментальных методов исследований
Спирометрия с бронходилатационным тестом
| показатель | Результат % | После ингаляции сальбутамола % |
| ФЖЕЛ | 80 | 93 |
| OФB1 | 72 | 90 |
| ОФВ1/ФЖЕЛ | 80 | |
| МОС 25 | 68 | 80 |
| МОС 50 | 64 | 82 |
| МОС 75 | 62 | 83 |
Пикфлоуметрия утром и вечером
ПСВ составляет 50% должной в вечернее время, утром отмечается снижение более, чем на 15%, что подтверждает наличие вариабельности ПСВ
Исследование фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO)
28ppb (норма <25 ppb)
Фибробронхоскопия
Эндобронхит 1 ст.
УЗИ органов брюшной полости
Патологии не выявлено
Результаты лабораторных методов обследования
Развернутый общий анализ крови
| Наименование (ед.изм.) | Нормы | 08.10.19 |
| Гемоглобин, г/л | 120,0 - 140,0 | 122 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 41 |
| Лейкоциты, 10х9/л | 4,00 - 9,00 | 7,5 |
| Эритроциты, 10х12/л | 4,00 - 5,70 | 4,2 |
| Тромбоциты, 10х9/л | 150,0 - 320,0 | 205,0 |
| Эозинофилы,% | 1- 5 | 6 |
| Нейтрофилыпалочкоядерные, % | 1 - 6 | 4 |
| Нейтрофилы сегментоядерные% | 47 - 72 | 71 |
| Лимфоциты, % | 19 - 37 | 18 |
| Моноциты, % | 2 - 10 | 1 |
| Базофилы,% | 0 - 1 | 0 |
| СОЭ , мм/ч | 2 - 15 | 10 |
Общий анализ мокроты
| количество | Скудная |
| цвет | Желтый |
| консистенция | Вязкая |
| характер | Слизистая |
| примеси | Отсутствуют |
| лейкоциты | 10-20 в поле зрения |
| эритроциты | не обнаружены |
| эозинофилы | 8 – 10 в поле зрения |
| атипичные клетки | не обнаружены |
| плоский эпителий | не обнаружен |
| альвеолярный эпителий | не обнаружен |
| эластичные волокна | Отсутствуют |
| Спирали Куршмана | Обнаружены |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | Обнаружены |
| Другие микроорганизмы | Нет |
| Кислотоустойчивые микобактерии | Отсутствуют |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Аллергическая бронхиальная астма, персистирующая средней степени тяжести, неконтролируемая, среднетяжелое обострение
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO); спирометрию с бронходилатационным тестом; пикфлоуметрию утром и вечером
- исследование фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO)
В качестве одного из маркеров аллергического воспаления при БА рекомендуется исследовать фракцию оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1) - спирометрию с бронходилатационным тестом
У всех пациентов с подозрением на БА рекомендуется использовать спирометрию в качестве начального исследования для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей. Всем пациентам с БА рекомендуется выполнять бронходилатационный тест для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1) - пикфлоуметрию утром и вечером
У пациентов с типичными респираторными симптомами выявление повышенной средней суточной вариабельности ПСВ (>10% у взрослых и >13% у детей) подтверждает диагноз БА.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: развернутый общий анализ крови; общий анализ мокроты
- развернутый общий анализ крови
Эозинофилия крови и мокроты является фактором риска развития обострений и необратимой бронхиальной обструкции при БА.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1) - общий анализ мокроты
Повышение эозинофилов в индуцированной мокроте ≥3% наиболее часто рассматривается как критерий эозинофильного воспаления дыхательных путей.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Аллергическая бронхиальная астма, персистирующая средней степени тяжести, неконтролируемая, среднетяжелое обострение
- Аллергическая бронхиальная астма, персистирующая средней степени тяжести, неконтролируемая, среднетяжелое обострение
Диагноз астмы подтверждается рецидивированием приступов удушья, обратимой бронхообструкции, наличием гиперреактивности бронхов, наличием аллергического ринита в анамнезе, эозинофилией крови, мокроты, повышением FENO. Степень тяжести оценена по частоте дневных приступов (чаще раза в неделю) и ночных приступов (чаще 2 раз в месяц). Тяжесть обострения оценена по клиническим признакам, наличию ночных приступов, показателю ПСВ (50% должного), ОФВ1 (72% должного).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: АСТ тест
- АСТ тест
Для оценки контроля БА рекомендуется использовать вопросник по контролю над астмой (ACQ-5) и тест по контролю над астмой (АСТ)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: плохая приверженность к терапии
- плохая приверженность к терапии
Обострение БА могут быть вызваны многими факторами риска, к независимым факторам риска обострений БА относят неадекватную терапию ИГКС (в том числе плохую приверженность к терапии)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амбулаторных условиях под наблюдением пульмонолога
- амбулаторных условиях под наблюдением пульмонолога
Нетяжелые обострения, для которых характерно снижение ПСВ на 25-50%, ночные пробуждения из-за БА и повышенная потребность в КДБА, рекомендуется лечить в амбулаторных условиях
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингаляционное использование бета2-агонистов быстрого действия
- ингаляционное использование бета2-агонистов быстрого действия
При легком и среднетяжелом обострении БА всем пациентам рекомендуется многократное применение ингаляционных КДБА или комбинаций КДБА и ипратропия бромида.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: системных глюкокортикостероидов
- системных глюкокортикостероидов
СГКС рекомендуется использовать для лечения всех обострений БА, кроме самых легких
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 40 - 50
- 40 - 50
Рекомендуется назначение преднизолона (или его эквивалента) в дозе 40-50 мг/сут 1 раз в сутки
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5-7
- 5-7
Рекомендуется назначение преднизолона (или его эквивалента) в дозе 40-50 мг/сут 1 раз в сутки сроком на 5-7 дней
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фиксированную комбинацию ингаляционного глюкокортикостероида (ИГКС) и длительно действующего бета2-агониста (формотерол) в режиме единого ингалятора
- фиксированную комбинацию ингаляционного глюкокортикостероида (ИГКС) и длительно действующего бета2-агониста (формотерол) в режиме единого ингалятора
У пациентов групп риска ИГКС/формотерол в качестве единого ингалятора значительно редуцирует обострения, улучшает приверженность к терапии
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3 месяца
- 3 месяца
Оценка контроля и выполнение спирометрии после назначения базисной терапии БА проводится через три месяца
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)