Педиатрия (специалитет)

Врач-педиатр участковый вызван на дом к девочке 5 лет

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Врач-педиатр участковый вызван на дом к девочке 5 лет

Жалобы

На боль в животе, жидкий стул, рвоту, повышение температуры тела до 37,6 °С

Анамнез заболевания

Заболела остро, вчера, когда появилась слабость, снижение аппетита, температура тела не повышалась. Родители самостоятельно применяли свечи с интерфероном альфа-2. Сегодня утром появился жидкий стул, однократно была рвота, пожаловалась на боль в животе, повышение температуры до 37,6 °С.

Анамнез жизни

Ребенок от 2 беременности, протекавшей с угрозой прерывания, 2 срочных родов. Масса тела при рождении 3150 г, длина тела 51 см. Психомоторное развитие по возрасту. Травм и операций не было. Аллергоанамнез: аллергическая реакция в виде сыпи на клубнику. Вакцинация по индивидуальному графику: БЦЖ в роддоме, гепатит В двукратно. АКДС, корь, краснуха, паротит, грипп, пневмококк – не привита, отказ родителей. Перенесенные заболевания: ОРВИ до 3-4 раз в год, пневмония год назад. На учёте у узких специалистов: не состоит. Эпидемиологический анамнез: в детском саду вчера у нескольких детей рвота.

Объективный статус

Т -37,6 °С. ЧСС – 115 уд. в мин. ЧДД – 23 в мин. АД – 90/60 мм рт. ст. Sat.O2 - 98%

Общее состояние ближе к удовлетворительному. Телосложение нормостеническое. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Тургор тканей сохранён. Кожные покровы обычной окраски, чистые, умеренной влажности. Видимые слизистые оболочки: бледно-розовые, чистые, умеренной влажности. Лимфатическая система: пальпируются единичные лимфоузлы мелкие, безболезненные, эластичные. Носовое дыхание затруднено, слизистое отделяемое в умеренном количестве. Одышки нет. Аускультативно дыхание пуэрильное, равномерно проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Перкуторно область сердца не изменена, границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Аускультативно тоны сердца звучные, ритмичные. Язык обложен белым налётом. Живот вздут, мягкий, при пальпации урчащий, умеренно болезненный в эпигастральной и околопупочной областях. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Стул разжиженный, желтоватый, пенистый, с кисловатым запахом, без патологических примесей, за последние сутки 4 раза. Рвота однократно с утра. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча жёлтого цвета. Диурез адекватный. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

===	ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ	Единица измерения	Референсные
Результат	HGB\| г/л	115 -	121
WBC\| 109/л	5,8 -	8,5	RBC\|
3,9 -	4,35	HCT\|	34 -
36,1	PCT\| 109/л	150 80	299
Нейтрофилы		39 - 42	34,1
Лимфоциты	%	42 -	50,1
Моноциты %	%\| 3 -	14,5	Эозинофилы
	2 -	0,6	Базофилы %
%\| 0 - 0,6	0,7	Незрелые гранулоциты %	%\|
0,6	СОЭ\|	2 -	2
===

Копрологическое исследование

===	Показатель
Результат	Консистенция\| кашицеобразная
Форма\| неоформленный	Запах\| кислый
Цвет\| желто-коричневый	Мышечные
в большом количестве	Нейтральный
в большом количестве	Растительная клетчатка
в большом количестве	Растительная клетчатка
в большом количестве	Крахмал
в большом количестве	Йодофильная флора нормальная
единичные (п/зр)	Йодофильная флора патологическая
единичные (п/зр)	Эпителий плоский
единичные (п/зр)	Лейкоциты
единичные (п/зр)	Слизь\| в небольшом количест
===

Мазок из носа на антигены гриппа, аденовируса методом иммунохроматографии

===	Показатель	Норма\| Результат
АГ		отрицательно
АГ гриппа А и B	0	А и B отрицательный
===

ПЦР крови на вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, вирус герпеса 6 типа

===	Показатель
Результат	Cytomegalovirus\| не обнаружено
Epstein-Barr	не обнаружено
Herpes-virus	не обнаружено
===

Результаты дополнительного лабораторного метода обследования

ПЦР кала на РНК ротавируса